BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01
R01
PERMAINAN/SUKAN : AKUATIK - RENANG
NEGERI : SELANGOR
JANTINA : Lelaki / Perempuan KUMPULAN UMUR: 12

Nama Pemain : ______________

Lekatkan 1 keping gambar
ukuran paspot di sini
Alamat Pemain : ______________
(Alamat Rumah)
______________

No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

No. Giliran UPSR : ________________ _______ * Kod Sekolah : ______________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain RENANG untuk pasukan MSS SELANGOR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :

No. KP : Cop Rasmi

Jawatan:
Tarikh : Tarikh :