Anda di halaman 1dari 1

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING


NEGERI
JANTINA
: JOHOR
: LELAKI KUMPULAN UMUR: B12 TAHUN
R01

Nama Pemain :
Alamat Pemain : ____________ Sediakan 2 keping gambar
(Alamat Rumah) ukuran pasport,
____________
1 keping lekatkan di sini
No. Surat Beranak : No. Telefon (Rumah): _____

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

No.Angka Giliran UPSR : ________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :


No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk pasukan SK SEROM 8__dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang,
peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : ADNAN SEMANI No. Telefon Sekolah : 06- 9752975

Alamat Sekolah : SK SEROM 8, KG. SEROM 8, 84900, TANGKAK, JOHOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

1
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : AINUL HUDA BINTI MOHAMAD PESAL
No. KP : 880510-52-5164 Cop Rasmi:
Jawatan: PENGURUS PASUKAN SK SEROM 8
Tarikh : Tarikh :

Anda mungkin juga menyukai