BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : RAGBI RIMAU INTER DTC NEGERI JOHOR R01

NEGERI : BATU PAHAT (SK PARIT BILAL)
JANTINA :LELAKI UMUR: BAWAH 11 TAHUN

Nama Pemain : ____________

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : ____________ ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
____________ 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : No. Telefon (Rumah): ___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP : ____

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : MOHSIN BIN SALLEH No Kad Pengenalan : 650130-01-6049 No. Telefon Sekolah :07-4321529

Alamat Sekolah : SK PARIT BILAL, KM 4 JALAN BUKIT PASIR, 83010 BATU PAHAT, JOHOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : MOHSIN BIN SALLEH

Cop Rasmi :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : ALIAS BIN ZAINUDDIN
No. KP : 710201-08-5247 Cop Rasmi:
Jawatan: PENGURUS PASUKAN
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : PERTANDINGAN HOKI MSSD BATU PAHAT R01

NEGERI : BATU PAHAT (SK PARIT BILAL)
JANTINA : PEREMPUAN UMUR: BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain : ____________

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : ____________ ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
____________ 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : No. Telefon (Rumah): ___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP : ____

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : RAHMAT BIN ATAN No Kad Pengenalan : 590804-01-5471 No. Telefon Sekolah : 07-4321529

Alamat Sekolah : SK PARIT BILAL, KM 4 JALAN BUKIT PASIR, 83010 BATU PAHAT, JOHOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : RAHMAT BIN ATAN

Cop Rasmi :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : SAIFUL AZLI BIN MOHAMED
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan: PENGURUS PASUKAN
Tarikh : Tarikh :