BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA JARING

SEKOLAH / DAERAH : KERAMAT
M01
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12/15/18

Nama Pemain : ______________

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : ______________ ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
______________ 1 keping lekatkan di sini

No Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah): Perhatian :

Tidak perlu untuk
PERINGKAT DAERAH
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama Ibu Bapa / penjaga : Shila bt Zainal No. KP : 831003-71-5026

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 016-3756103

Saya ibu / bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan SMK Seri Tititiwangsa dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 13 Julai 2023

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama
:
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA JARING

SEKOLAH / DAERAH : KERAMAT
M01
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12/15/18

Nama Pemain : ______________

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : ______________ ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
______________ 1 keping lekatkan di sini

No Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah): Perhatian :

Tidak perlu untuk
PERINGKAT DAERAH
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama Ibu Bapa / penjaga : Shila bt Zainal No. KP : 831003-71-5026

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 016-3756103

Saya ibu / bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan SMK Seri Tititiwangsa dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 13 Julai 2023

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama
:
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA JARING

SEKOLAH / DAERAH : KERAMAT
M01
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12/15/18

Nama Pemain : ______________

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : ______________ ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
______________ 1 keping lekatkan di sini

No Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah): Perhatian :

Tidak perlu untuk
PERINGKAT DAERAH
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama Ibu Bapa / penjaga : Shila bt Zainal No. KP : 831003-71-5026

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 016-3756103

Saya ibu / bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan SMK Seri Tititiwangsa dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 13 Julai 2023

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama
:
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA JARING

SEKOLAH / DAERAH : KERAMAT
M01
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12/15/18

Nama Pemain : ______________

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : ______________ ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
______________ 1 keping lekatkan di sini

No Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah): Perhatian :

Tidak perlu untuk
PERINGKAT DAERAH
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama Ibu Bapa / penjaga : Shila bt Zainal No. KP : 831003-71-5026

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 016-3756103

Saya ibu / bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan SMK Seri Tititiwangsa dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 13 Julai 2023

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama
:
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA JARING

SEKOLAH / DAERAH : KERAMAT
M01
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12/15/18

Nama Pemain : ______________

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : ______________ ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
______________ 1 keping lekatkan di sini

No Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah): Perhatian :

Tidak perlu untuk
PERINGKAT DAERAH
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama Ibu Bapa / penjaga : Shila bt Zainal No. KP : 831003-71-5026

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 016-3756103

Saya ibu / bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan SMK Seri Tititiwangsa dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 13 Julai 2023

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama
:
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA JARING

SEKOLAH / DAERAH : KERAMAT
M01
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12/15/18

Nama Pemain : ______________

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : ______________ ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
______________ 1 keping lekatkan di sini

No Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah): Perhatian :

Tidak perlu untuk
PERINGKAT DAERAH
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama Ibu Bapa / penjaga : Shila bt Zainal No. KP : 831003-71-5026

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 016-3756103

Saya ibu / bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan SMK Seri Tititiwangsa dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 13 Julai 2023

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama
:
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA JARING

SEKOLAH / DAERAH : KERAMAT
M01
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12/15/18

Nama Pemain : ______________

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : ______________ ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
______________ 1 keping lekatkan di sini

No Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah): Perhatian :

Tidak perlu untuk
PERINGKAT DAERAH
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama Ibu Bapa / penjaga : Shila bt Zainal No. KP : 831003-71-5026

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 016-3756103

Saya ibu / bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan SMK Seri Tititiwangsa dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 13 Julai 2023

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama
:
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA JARING

SEKOLAH / DAERAH : KERAMAT
M01
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12/15/18

Nama Pemain : ______________

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : ______________ ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
______________ 1 keping lekatkan di sini

No Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah): Perhatian :

Tidak perlu untuk
PERINGKAT DAERAH
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama Ibu Bapa / penjaga : Shila bt Zainal No. KP : 831003-71-5026

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 016-3756103

Saya ibu / bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan SMK Seri Tititiwangsa dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 13 Julai 2023

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama
:
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA JARING

SEKOLAH / DAERAH : KERAMAT
M01
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12/15/18

Nama Pemain : ______________

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : ______________ ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
______________ 1 keping lekatkan di sini

No Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah): Perhatian :

Tidak perlu untuk
PERINGKAT DAERAH
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama Ibu Bapa / penjaga : Shila bt Zainal No. KP : 831003-71-5026

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 016-3756103

Saya ibu / bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan SMK Seri Tititiwangsa dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 13 Julai 2023

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama
:
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA JARING

SEKOLAH / DAERAH : KERAMAT
M01
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12/15/18

Nama Pemain : ______________

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : ______________ ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
______________ 1 keping lekatkan di sini

No Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah): Perhatian :

Tidak perlu untuk
PERINGKAT DAERAH
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama Ibu Bapa / penjaga : Shila bt Zainal No. KP : 831003-71-5026

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 016-3756103

Saya ibu / bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan SMK Seri Tititiwangsa dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 13 Julai 2023

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama
:
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA JARING

SEKOLAH / DAERAH : KERAMAT
M01
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12/15/18

Nama Pemain : ______________

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : ______________ ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
______________ 1 keping lekatkan di sini

No Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah): Perhatian :

Tidak perlu untuk
PERINGKAT DAERAH
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama Ibu Bapa / penjaga : Shila bt Zainal No. KP : 831003-71-5026

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 016-3756103

Saya ibu / bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan SMK Seri Tititiwangsa dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 13 Julai 2023

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama
:
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA JARING

SEKOLAH / DAERAH : KERAMAT
M01
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12/15/18

Nama Pemain : ______________

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : ______________ ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
______________ 1 keping lekatkan di sini

No Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah): Perhatian :

Tidak perlu untuk
PERINGKAT DAERAH
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama Ibu Bapa / penjaga : Shila bt Zainal No. KP : 831003-71-5026

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 016-3756103

Saya ibu / bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan SMK Seri Tititiwangsa dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 13 Julai 2023

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama
:
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :