BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU - MSSD KINTA UTARA 2019

SUKAN :
DAERAH/ZON : KINTA UTARA / ZON** A - B - C - D M01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR**: 15 TKB / 18 TKB
** Bulatkan pada maklumat yang berkenaan sahaja.

Nama Penuh Pemain : __________

Alamat Pemain : __________

(Alamat Rumah)
__________ Lekatkan
1 keping gambar ukuran
No. Kad Pengenalan : _________ No. Telefon (Rumah): pasport di sini

Tarikh Daftar / Daftar Semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

No. Angka Giliran PT3/SPM : _____________________________ Tingkatan :__________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibu Bapa / Penjaga : No. K.P :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon Bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak
/ jagaan saya didaftarkan sebagai pemain bola sepak untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaharu dan benar.

(Tandatangan dan Cap Rasmi) Tarikh

Nama :
No. K.P :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD / PENYELIA SUKAN PPD KINTA UTARA

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Daerah Kinta Utara
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSD / Penyelia Sukan PPD Kinta Utara
Nama :
No. KP : Cap Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :