BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

KEJOHANAN BALAPAN DAN PADANG L/P BAWAH 11 & 14 THN

PERMAINAN : MSSD BATU PAHAT

NEGERI : JOHOR
R01
JANTINA : KUMPULAN UMUR :

Nama Pemain :_________________________________________________

Alamat Pemain :_______________________________________________________________ Sediakan 2 keping

Alamat Rumah) gambar ukuran
passport.
1 keping lekatkan
No. Surat Beranak/ : _________________No. Telefon ( rumah ) : di sini
No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :

No. Daftar Pelajar : No. Angka Giliran UPSR :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / Penjaga : No. K/P :

No. Telefon Pejabat : No. Telefon Bimbit :

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain __________________ untuk Pasukan _____________________ dan BERSETUJU
mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekelilling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa
pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang
masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. K/P :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan JPN
Nama :
No. KP : Cop Rasmi :
Jawatan :
Tarikh : Tarikh :