CABARAN KOREKSIONAL PERINGKAT KEBANGSAAN 2021

BORANG DEKLARASI KESIHATAN PESERTA

NAMA PENUH KALMAN BIN ABDUL LATIF

KAD PENGENALAN 040609-12-0157

SEKOLAH
SMK ABAKA TAWAU

MAKLUMAT KESIHATAN

1. Penyakit Asma YA /
TIDAK
2. Pernah mengalami kepatahan YA TIDAK
/
Jika ya

a. Bahagian Anggota Badan ……………………………………………………….

b. Tarikh Kecederaan ……………………………………. ………………..
3. Kencing Manis YA / TIDAK

4. Penyakit Jantung YA / TIDAK

5. Penyakit Paru-paru YA / TIDAK

6. Alahan YA / TIDAK

Jika ya

a. Jenis Alahan (nyatakan) ………………………………………………………..

7. Lain-lain Penyakit Kronik YA / TIDAK

Jika ya

a. Jenis Penyakit (nyatakan) …………………………………………………………

Saya mengaku maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

…………………………………………. Tarikh : 18.9.2021

(Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)

Disahkan oleh Pengetua: Cop Sekolah

1
 CABARAN KOREKSIONAL PERINGKAT KEBANGSAAN 2021

BORANG KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

MAKLUMAT PESERTA

NAMA KALMAN BIN ABDUL LATIF

JANTINA L NO. KP 040609-12-0157

TING.

AGAMA ISLAM UMUR 17 BANGSA BUGIS

NEGERI SABAH

MAKLUMAT PROGRAM/AKTIVITI
NAMA CABARAN KOREKSIONAL PERINGKAT KEBANGSAAN 2021
PROGRAM
ANJURAN BSKK, KPM DAN JPN JOHOR

TEMPAT DALAM TALIAN TARIKH

PENGESAHAN KEBENARAN IBU / BAPA/ PENJAGA

NAMA NADIRAH BINTI MANSHOR NO. KP 690215-12-5902

NO. TEL 0109887692 HUBUNGAN IBU

Dengan ini saya, MEMBENARKAN ANAK / JAGAAN SAYA seperti nama di atas untuk menyertai
program yang dianjurkan. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan
diambil oleh pihak penganjur. Walaupun demikian, saya mengaku bahawa anak saya perlu
mematuhi peraturan-peraturan dan arahan disepanjang aktiviti / program dijalankan. Saya
juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan / perubatan / pembedahan jika keadaan
memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

18.9.2021 TANDATANGAN IBU

TARIKH
/ BAPA / PENJAGA