BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

R01
PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN BADMINTON MSSD PD 2022
NEGERI / DAERAH : NEGERI SEMBILAN / PORT DICKSON
JANTINA :LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 12

Nama Pemain :

Alamat Pemain :
(Alamat Rumah)
Sediakan 2 keping
gambar ukuran
pasport,
No. Kad Pengenalan / : No. Telefon (Rumah)/HP :
Surat Beranak 1 keping lekatkan
di sini
Tingkatan/Tahun : Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

No Daftar Pelajar : No.Angka Giliran :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : NO KP :

No. Telefon (Pejabat) :_________________ No. Telefon bimbit : ____________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai peserta Merentas Desa MSSD PD untuk pasukan _________________ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG

Tarikh :KANAN
23 FEBRUARI 2010

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :___ No. Telefon Sekolah ______________________________

Alamat Sekolah : ___________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

_______________________________ _______________________
( Tandatangan ) Nama Penuh & Cop Rasmi) Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

____
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :