BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

MSSD BAGAN DATUK 2022

SUKAN/PERMAINAN: CATUR
SEKOLAH:
R01
JANTINA: *LELAKI / PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : 12 TAHUN

Nama Pemain : ___

Alamat Pemain : ____________________________ ___

(Alamat Rumah) Sila lampirkan 2 keping
____________________________ ___ gambar ukuran passport

No. Surat Beranak : ________ ___ __ No. Telefon (Rumah): ________________ ____

Tahun : _________ __ ___ Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : ______ _

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa / penjaga : ____________________ No. KP : __________________________

No. Telefon (Pejabat) : ______________________________________ _ No. Telefon bimbit : _________________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain CATUR untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan Ibubapa / penjaga: ______________________________________________ Tarikh : ____________________________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : __________________

_________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul terkini dan benar.

( Tandatangan dan Cop Rasmi Jawatan ) Tarikh

Nama :
No. KP : COP BULAT SEKOLAH

AKUAN PENGURUS PASUKAN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan CATUR MSSD Bagan Datuk 2019
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan

No. KP :
Jawatan :
Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN PASUKAN
MSSD BAGAN DATUK 2022
SUKAN/PERMAINAN: CATUR
SEKOLAH:
R02
JANTINA: *LELAKI / PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : 12 TAHUN

BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN NO.TELEFON

1 PENGURUS

2 JURULATIH

3 PEN. JURULATIH

BIL NAMA PEMAIN NO.SIJIL LAHIR/

KAD PENGENALAN
1

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang R01.

________________________________ _______________________________
Pengurus Pasukan Guru Besar
Nama : Cop Rasmi :
No. K/P : Tarikh :
Tarikh :