BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

R01
PERMAINAN/SUKAN : BOLA SEPAK BAWAH 12 TAHUN 2023
NEGERI / DAERAH : PERAK / PERAK TENGAH
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : BAWAH 12

Nama Pemain :_________________________________________________________________________________

Alamat Pemain : ________________________________________________________________________________

(Alamat Rumah) Sediakan 2 keping
_______________________________________________________________________________ gambar ukuran pasport,

No. Kad Pengenalan / : ____________________________ No. Telefon (Rumah)/HP : __________________________ 1 keping lekatkan di sini
Surat Beranak
Tingkatan / Tahun :____________________________Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __________________

No.Daftar Pelajar : ___________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibu Bapa / penjaga : __________________________________________________ NO KP : ____________________________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : ________________________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya jug membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain__________________________________untukpasukan ___________________________ dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandinganini. Saya juga faham bahawa pihak tuan
sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.
Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :____________________________________________________________ No. Telefon Sekolah _____________

AlamatSekolah : _____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

_______________________________ _______________________
(Tandatangan ) (NamaPenuh& Cop Rasmi) Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

_______________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 Majlis Sukan Sekolah-Sekolah
Daerah Perak Tengah
BORANG PENDAFTARAN PASUKAN

R02
PERMAINAN BOLA SEPAK BAWAH 12 TAHUN MSSD PERAK TENGAH 2023

PASUKAN NO.TELEFON

BAJU SELUAR STOKIN

WARNA JERSI JERSI 1
JERSI 2
Gred
BIL NAMA PEGAWAI (DG)
No.Kad Pengenalan JAWATAN
1 Pengurus Pasukan
2 Ketua Jurulatih
3 Penolong Jurulatih
4 Fisioterapi
NO. KP / SIJIL
BIL NAMA MURID / PEMAIN NO.JERSI POSISI
LAHIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Disahkan bahawa semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.

PENGURUS PASUKAN GURU BESAR / PEN. KANAN KOKURIKULUM

T.Tangan : ________________________________ ____________________________________

( ) ( )

Nama : Cop Rasmi

Telefon : Tarikh :

Tarikh :