BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : RENTAS DESA SR

PASUKAN : SK SG BUKIT BALAI
R01
JANTINA : KUMPULAN UMUR:12BTKB

Nama Pemain : PRISCILLA SHIERA BINTI MIKE DOUGLAS Sediakan 2 keping

gambar ukuran
Alamat Pemain : pasport,
(Alamat Rumah)
1 keping lekatkan di
sini

No. Kad Pengenalan : _____ 140906130878 No. Telefon (Rumah): _

Tahun (Kelas) : Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : _

No. Daftar Pelajar : _ No. Angka Giliran UPSR :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya ibu bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai ATLIT RENTAS DESA untuk pasukan SK SG BUKIT BALA dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan
sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan : Tarikh :
AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

___ ___
Tandatangan dan Cap Rasmi ( Nama, Jawatan & Nama Sekolah ) Tarikh

Nama :______________________________________________
Jawatan :______________________________________________ Cap sekolah
Nama Sekolah :______________________________________________
No. KP :______________________________________________

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN PENYELIA SUKAN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Majlis Sukan Sekolah Sarawak
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

_ _
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSB / Penyelia Sukan PPD

Nama :______________________________________________
No. KP : Cap Rasmi
Jawatan:______________________________________________

1
Tarikh : Tarikh :
Kepada:

Guru Besar / Guru Penolong Kanan

Sekolah Rendah

Panduan Mengisi RO1

1. Maklumat atlet

Pastikan bahagian-bahagian di bawah ini dilengkapisi:

1.1 No.Daftar Pelajar: Nombor daftar pelajar di sekolah, BUKAN kod sekolah.

1.2 Tarikh Daftar di sekolah: Tarikh lapor di sekolah.

1.3 Angka Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM bagi pelajar yang menduduki

Peperiksaan pada tahun ini.

2. Akuan Pengetua / Guru Besar / Guru Penolong Kanan

2.1 Pegawai yang menandatangani bahagian ini perlu turunkan Cop Jawatan
pegawai (Cop yang menunjukkan Nama, Jawatan pegawai dan nama
sekolah).

3. Atlet Sekolah Rendah

3.1 2 salinan Borang RO1 diperlukan. 1 salinan untuk pertandingan dan 1

salinan untuk perjalanan (Pemeriksaan Imigresen).

1.2 2 salinan Sijil Lahir atlet perlu disahkan oleh Guru Besar atau Guru
Penolong Kanan sekolah sendiri sahaja. Pengesahan oleh pegawai lain
dan Guru Besar sekolah lain TIDAK dapat diterima oleh Urus Setia
Kejohanan.

2
 PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH TATAU/SEBAUH
JALAN KAMPUNG DAGANG
97200 TATAU, BINTULU
SARAWAK
______________________________________________________________________________
Borang SPPK 1
A. BORANG DEKLARASI
AKTIVITI :RENTAS DESA TARIKH : _6 MEI 2023

TEMPAT PERTANDINGAN : _SK KUALA ANNAU, TATAU, BINTULU_____________________________

NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) : PRISCILLA SHIERA BINTI MIKE DOUGLAS

ALAMAT: RH BULLI, 97000 TUBAU BINTULU NO TELEFON : ___016-

4064166__________
_______________________________________________

JANTINA (Lelaki /Perempuan) UMUR: _8_____ /_9____ TARIKH LAHIR:_ 140906130878

Tahun bulan

NOMBOR KAD PENGENALAN: _ 110520130114

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:

NAMA : __MIKE DOUGLAS

HUBUNGAN: _BAPA & ANAK _____________________________________________

ALAMAT: _: RH BULLI, 97000 TUBAU BINTULU

__________________________________________________________________________________________

NO. TELEPHON: NO. TEL. BIMBIT: __016=4064166___

SEJARAH PERUBATAN

Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

Sila nyatakan anggaran tarikh immunsasi/penuja yang diambil:

Sila tandakan / Ya Tidak Ya

Tidak
Kecenderaan pada sendi atau tulang Kecederaan atau pembedahan terkini
Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air laut dll. Masalah Penafasan/Penyakit asma
Mabuk Laut atau pergerakan Sawan

Masalah psikologi atau kelakuan Diabetes

Migrain/ pening kepala yang teruk Lain-lain masalah (nyatakan)

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada
mereka yang mengalami penyakit cirit-birit . Atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit?

Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan.
Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti berlangsung.
Lampiran kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.

3
 B. BORANG AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Saya, MIKE DOUGLAS BIN MARTIN

No. Kad Pengenalan 880404135373 Ibu Bapa/Penjaga kepada
pelajar yang bernama PRISCILLA SHIERA BINTI MIKE DOUGLAS dalam
Tahun/Tingkatan 3 BIJAK yang sedang belajar di sekolah
[alamat penuh] SK SG BUKIT BALAI dengan ini
mengizinkan anak saya untuk menyertai KEJOHANAN MERENTAS DESA PERINGKAT
DAERAH
yang diadakan pada 6 MEI 2023 di SK KUALA ANNAU

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur.
Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan
disepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika keadaan
memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, Terima kasih.

Saya yang benar,

Tandatangan :

Nama : MIKE DOUGHLAS BIN MARTIN

No. Kad Pengenalan : 880404135373

Pekerjaan : BURUH

Alamat Penuh Rumah : RH BUK

Telefon : [Rumah] :

[Pejabat] :

[HP] : 0164064166
___________________________________________________________________________________________

Pengesahan Pihak Sekolah

__________________________________
( )

Tandatangan Pengetua/Guru Besar

Cop Jawatan:
Cop Sekolah
Tarikh:_________________________

4
 BORANG PENDAFTARAN PASUKAN
SUKAN : RENTAS DESA SR
R02
PASUKAN :_SK SG BUKIT BALAI __

JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR:12TKB

Bil Nama Jawatan Sekolah

Pegawai
1 VALLERIE ANAK JIRUM PENGURUS SK SG BUKIT BALAI
2 WAN MOHAMMAD FAIZI FAHIM KETUA JURULATIH SK SG BUKIT BALAI
3 DEWI SUSANTI ANAK JOLE JURULATIH SK SG BUKIT BALAI
4

Bil Nama Pemain No. Surat Sekolah

Beranak
1 RICKY ANAK BENANG SK466155 SK SG BUKIT BALAI
2 YONN PAUWOL SK791175 SK SG BUKIT BALAI
3 ALDRINT ARIEL MERSAM SK580688 SK SG BUKIT BALAI
4 EIILAIJAH KULING ROSLINDA SK686174 SK SG BUKIT BALAI

5 JUSTINE TELAJAN PATRICK SK600414 SK SG BUKIT BALAI

6 VERONICA SUNTAI SK574522 SK SG BUKIT BALAI

7 SHARALYNE ELSIE BINTI ANDRIAN SK627111 SK SG BUKIT BALAI

8 RINA DO ANAK ROSLINDA SK466168 SK SG BUKIT BALAI

9 GRACS BAWEK ANAK ROBIN SK594311 SK SG BUKIT BALAI

10 MIKA VALENCIA KALEP SK567533 SK SG BUKIT BALAI

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam
borang R01.

Pengurus Pasukan Guru Besar Sekolah

Nama : VALLERIE JIRUM Cop Jawatan :

Tarikh : 17 APRIL 2023 Tarikh :

5
6