BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01
PERMAINAN/SUKAN : RAGBI
SEKOLAH / NEGERI : SELANGOR R01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BWH 12 THN

Nama Pemain : MOHAMED AFFQIL MIQAEL BIN MOHAMED AFFINDI ______________

Sediakan 2 keping
Alamat Pemain : NO 7 ,JALAN PJU 8/7 DESA TEMUAN, DAMANSARA PERDANA, PETALING JAYA, SELANGOR
______________ gambar ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
______________ 1 keping lekatkan di sini
No. Surat Beranak : BS 14327 . No. Telefon (Rumah): 017 6858669
No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 3 JAN 2017 Kod Sekolah : BBA8208
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :
Angka Giliran UPSR : ........................................................... No. Daftar Sekolah : .....................................................

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : MOHAMED AFFINDI B MOHAMED SANI No. KP : 801221-10-5069

Nama IbuBapa / penjaga : MOHAMED AFFINDI B MOHAMED SANI No. KP : 801221-10-5069
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 017 6858669
No. Telefon (Pejabat) : . No. Telefon bimbit : 017 6858669
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain RAGBI RIMAU untuk pasukan PETALING UTAMA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain RAGBI RIMAU untuk pasukan
undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
SELANGOR____________________________ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-
tersebut.
langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
Tandatangan : Tarikh : ________________

AKUAN
AKUANGURU
PENGETUA
BESAR/ GURU
/ GURUPENOLONG
PENOLONGKANAN
KANAN

Pengetua
Nama Guru Besar/ Guru
/ GuruPenolong
PenolongKanan
Kanan: : MOHD HAMDAN BIN ABDULLAH No.No. Telefon
Telefon Sekolah
Sekolah : 03-
: 03-77282080

Alamat Sekolah : SK
SKDAMANSARA
DAMANSARAUTAMA,
UTAMA,PETALING
PETALING JAYA
JAYA ,SELANGOR,
, SELANGOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

______________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :
No. KP :
Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang
Diakui penama di atas adalah pengetahuan
ahli pasukan saya semua
ini yang menyertai maklumat yang diberiMajlis
Kejohanan/Pertandingan adalah benar.
Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : :
No. KP : : Cop Rasmi
Jawatan
Jawatan::
Tarikh :: Tarikh : Tarikh :