BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : Futsal
NEGERI/DAERAH: Hulu Perak M01
JANTINA: LelakiKUMPULAN UMUR: Bawah 19

Nama Pemain : _AMIRUL SYAHIR BIN KAMARUL AZMAN______

Alamat Pemain :._LOT 4 KAMPUNG TELUK BATU HILIR, 33400 LENGGONG PERAK__
(Alamat Rumah) Gambar
______ Pasport
Pemain
No. Surat Beranak/ No.KP : _050724-08-0313________ No. Kad OKU : LD080821000020

No. Telefon : __013-4101004___ Tarikh Daftar ke Sekolah : _______________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibu / Bapa / penjaga : NAJLA SYAHIRAH BT KAMARUL AZMAN________________ No. KP : 980113-08-5554_____

No. Telefon (Pejabat) : - No. Telefon bimbit : 019-4116385_

Saya, ibu / bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya
juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain ___Futsal__ untuk pasukan Hulu Perak________ dan bersetuju
mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga
faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : ________________________________ No. Telefon Sekolah : 05-7691111_

Alamat Sekolah : __ SMK TAN SRI ABDUL AZIZ,JALAN ALANG ISKANDAR, 33400 LENGGONG PERAK ________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama :
No. KP : Cop Rasmi: