BORANG PENDAFTARAN KHAS

PESERTA PEREMPUAN (L / P) BAWAH 12 TAHUN

PERMAINAN / SUKAN : KEJOHANAN PADANG & BALAPAN MSSDL

R01
DAERAH : MSSR ZON 3 PENAMPANGl

Nama Pemain : VANIDA CLARE TONY L

Alamat Pemain : KAMPUNG BABAGON, PENAMPANG L Sediakan 2 keping gambar

(Alamat Rumah) 89507 PENAMPANG L ukuran passport,

No. Surat Beranak : SB 021326 No. Telefon (Rumah) : l 1 keping lekatkan di sini

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 03/01/2008 No. Daftar Sekolah : 906/08 l

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibu / Bapa / Penjaga : ___________________________________________ No. K/P : _________________________

No. Telefon ( Pejabat ) : __________________________________ No. Telefon Bimbit : ____________________________
Saya Ibu/Bapa/Penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya
juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai Peserta Kejohanan Padang & Balapan untuk pasukan MSSR Zon 3 dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan
ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan
pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : ___________________________________________ Tarikh : _________________________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/Guru Penolong Kanan : ROSE RAMLEE BIN MD DAUD No. Telefon Sekolah : 088-719884 L
Alamat Sekolah : SK BABAGON PENAMPANG, PETI SURAT 234, 89507 PENAMPANG, SABAH L

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.

______________________________________ ______________________________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : ROSE RAMLEE BIN MD DAUD

No. K/P : 660204-12-5387

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

________________________________________ _________________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : Zulkifli B Abdul Razak Nama :
No. K/P : 630228 - 02 - 5105 No. K/P :
Jawatan : Guru Jawatan :
Tarikh : 9 APRIL 2010 Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN KHAS
PESERTA LELAKI (L / P) BAWAH 12 TAHUN

PERMAINAN / SUKAN : KEJOHANAN PADANG & BALAPAN MSSDL

R01
DAERAH : MSSR ZON 3 PENAMPANGl

Nama Pemain : FLICH JINSON L

Alamat Pemain : KAMPUNG TAMPASAK BABAGON, PENAMPANG L Sediakan 2 keping gambar

(Alamat Rumah) 89507 PENAMPANG L ukuran passport,

No. Surat Beranak : SB 058290 No. Telefon (Rumah) : l 1 keping lekatkan di sini

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 03/01/2008 No. Daftar Sekolah : 875/08 l

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibu / Bapa / Penjaga : ___________________________________________ No. K/P : _________________________

No. Telefon ( Pejabat ) : __________________________________ No. Telefon Bimbit : ____________________________
Saya Ibu/Bapa/Penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya
juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai Peserta Kejohanan Padang & Balapan untuk pasukan MSSR Zon 3 dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan
ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan
pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : ___________________________________________ Tarikh : _________________________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/Guru Penolong Kanan : ROSE RAMLEE BIN MD DAUD No. Telefon Sekolah : 088-719884 L
Alamat Sekolah : SK BABAGON PENAMPANG, PETI SURAT 234, 89507 PENAMPANG, SABAH L

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.

______________________________________ ______________________________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : ROSE RAMLEE BIN MD DAUD

No. K/P : 660204-12-5387

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

________________________________________ _________________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : Zulkifli B Abdul Razak Nama :
No. K/P : 630228 - 02 - 5105 No. K/P :
Jawatan : Guru Jawatan :
Tarikh : 9 APRIL 2010 Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN KHAS
PESERTA LELAKI (L / P) BAWAH 12 TAHUN

PERMAINAN / SUKAN : KEJOHANAN PADANG & BALAPAN MSSDL

R01
DAERAH : MSSR ZON 3 PENAMPANGl

Nama Pemain : BELLVIN TOINING L

Alamat Pemain : KAMPUNG BABAGON, PENAMPANG L Sediakan 2 keping gambar

(Alamat Rumah) 89507 PENAMPANG L ukuran passport,

No. Surat Beranak : SB 031893 No. Telefon (Rumah) : l 1 keping lekatkan di sini

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 03/01/2008 No. Daftar Sekolah : 861/08 l

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibu / Bapa / Penjaga : ___________________________________________ No. K/P : _________________________

No. Telefon ( Pejabat ) : __________________________________ No. Telefon Bimbit : ____________________________
Saya Ibu/Bapa/Penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya
juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai Peserta Kejohanan Padang & Balapan untuk pasukan MSSR Zon 3 dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan
ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan
pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : ___________________________________________ Tarikh : _________________________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/Guru Penolong Kanan : ROSE RAMLEE BIN MD DAUD No. Telefon Sekolah : 088-719884 L
Alamat Sekolah : SK BABAGON PENAMPANG, PETI SURAT 234, 89507 PENAMPANG, SABAH L

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.

______________________________________ ______________________________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : ROSE RAMLEE BIN MD DAUD

No. K/P : 660204-12-5387

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

________________________________________ _________________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : Zulkifli B Abdul Razak Nama :
No. K/P : 630228 - 02 - 5105 No. K/P :
Jawatan : Guru Jawatan :
Tarikh : 9 APRIL 2010 Tarikh :
BORANG PENDAFTARAN PESERTA MSSM LELAKI (L / P)
BAWAH 12 TAHUN

PERMAINAN / SUKAN : KEJOHANAN MERENTAS DESA L R02

NAMA PASUKAN : SK. LONDAH

Bil Nama Pegawai Jawatan

01 JURULATIH
02 PENGURUS PASUKAN
03
04
05

No. Kad No.

Bil Nama Pemain Sekolah
Pengenalan Peserta
01 MUHAMMAD AFIQ BIN NORMAN 100113050257 CU 301
02 LUQMANUL HAKIM BIN ROSLI 100411010763 CU 302
03 MUHAMMAD SYAKIR BIN MOHD NAZRI 100129050235 CU 303
04 MUHAMMAD NAJIB BIN MAZLAN 100714050623 CU 304
05 EZRY HAFIY BIN KHUZAIRI 110524100625 CU 305
06 MUHAMMAD HARITH HAIKAL BIN MD 110430040457 CU 306
HAIRI
07
08
09
10
11
12
Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar

_______________________ _______________________________________
Pengurus Pasukan Guru Besar / Penolong Kanan Ko-Kurikulum
Nama : Nama : NASRUDDIN BIN NAYAN
No. K/P: No. K/P: 720724-02-5787
Tarikh : Tarikh : 04 JULAI 2022