BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : Bola Sepak R01

DAERAH / NEGERI : Pendang,Kedah
JANTINA : Lelaki KUMPULAN UMUR: 12 Tahun

Nama Penuh : MUHAMMAD AIMAN BIN ROMLI

Alamat Pemain : KG HUJUNG KETON

No.Surat Beranak : AW 49985 No.Telefon (Rumah) : TIADA

Tarikh daftar/Daftar semula ke sekolah : 01/01/2008 Daftar Sekolah : 315

Tingkatan / Tahun :5 No Angka Giliran UPSR :

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa/Penjaga:_______________________________________ No.KP : _____________________

No.Telefon (Pejabat) :___________________ No.Telefon Bimbit :_________________________

Saya Ibu Bapa / Penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru
adalah betul.
Saya juga membenarkan anak/ jagaan saya untuk didaftarkan sebagai Pemain Bola Sepak untuk pasukan SK Hujung Keton
Dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, Undang-Undang, Peraturan-Peraturan, Pekeliling-Pekeliling dan syarat-syarat
mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan mengambil
langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : ________________________________ Tarikh : __________________

GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/Penolong Kanan : AZIZ BIN DARUS No.Telefon Sekolah: 04-7412396

Alamat Sekolah : Mukim Padang Kerbau,Sungai Tiang, 06750 Pendang, Kedah.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah yang terbaru dan benar.

_____________________________
(Tandatangan dan Cop Guru Besar ) Tarikh : 16.02.2012

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI/KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

_______________________________ _______ ___________________________________________________

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No.KP :
Jawatan : Cop Rasmi :
Tarikh : Tarikh :