BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : OLAHRAGA NEGERI JANTINA : SELANGOR : KUMPULAN UMUR:

R01

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Surat Beranak Tahun :

: :

____________ ____________ ____________ ____ No. Telefon (Rumah): Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : ___________ __

Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport, 1 keping lekatkan di sini

: _____________________________

No. Daftar Sekolah : ______________________

Nombor Giliran UPSR : ____________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : No. KP : ____

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan :ENCIK KHAIRUL ANUAR BIN NORDIN No. Telefon Sekolah : 03-6081 2655

Alamat Sekolah : SK ANTARA GAPI, JALAN GAPI 1A, ANTARA GAPI, 48200 SERENDAH, SELANGOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : :

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Cop Rasmi: Tarikh :