BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

P PERMAINAN
SEKOLAH
: BADMINTON MSSD
: SEKOLAH MENENGAH SERI SETIA
M01
JANTINA : _______________ KUMPULAN UMUR: ____________________

Nama Pemain :_____________________________

Alamat Pemain : _________________________________________________________________________________

(Alamat Rumah)

No Surat Beranak :_________________________ No. Telefon (Rumah): -

Tingkatan : _____________________ Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : ____________

No. Daftar Sekolah :______________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : ________________________________________________________________ No. KP

:_______________________________________
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : _________________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BADMINTON untuk pasukan SEKOLAH dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.
Tempat:SMK TUNKU AMPUAN DURAH

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua /: PN. KHAIRANI BINTI MUKTAR No. Telefon Sekolah : 06-7633777

Alamat Sekolah : 120, JALAN DATO’ KLANA MAAMOR, SEREMBAN , NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh : 10 FEBRUARI 2020

Nama : PN. KHAIRANI BINTI MUKTAR

No. KP :660325-01-5096

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : ANITA BINTI MOHD@SEMAN
No. KP : 670209-11-5136 Cop Rasmi:
Tarikh : Tarikh :