BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN

NEGERI
: BOLA TAMPAR

: KOTA BELUD/SABAH
R01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : B 12 TAHUN

Nama Pemain : MOHAMMAD FIKRI IRZUWAN BIN ABDULLAH

Alamat Pemain : KAMPUNG SEMBIRAI, JALAN PORT USUKAN, POSKOD 89158 KOTA BELUD
(Alamat Rumah)
Sediakan 2 keping
No. Surat Beranak /: SC 127019 No. Telefon ( rumah ) : TIADA gambar ukuran
No. Kad Pengenalan pasport.

Tingkatan / Tahun : TAHUN 6 Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : 21/3/2023 1 keping lekatkan
di sini
No. Daftar Pelajar : P/5/2021 Kod Sekolah : XBA 5336

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / Penjaga : TIANAH BINTI WAN No. K/P : 820503-12-6080

No. Telefon Pejabat : TIADA No. Telefon Bimbit : 01121827756

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA TAMPAR (L) B12 untuk Pasukan KOTA BELUD dan BERSETUJU
mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekeliling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa
pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang
masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : _______________________ Tarikh :____________________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : MOHD. NAZRI BIN MOHD YAMAN No. Telefon Sekolah : 088-976046

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN SEMBIRAI, PETI SURAT 246, 89158 KOTA BELUD, SABAH

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

________________________________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh:_________________________
Nama :
No. K/P :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD / MSSN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

___________________________________________ ______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSD / MSSN
NAMA : DAHLAN BIN MASRI
No. KP : 741205-12-5009 Cop Rasmi :
Jawatan : PENGURUS
Tarikh : 15/6/2023 Tarikh :
UNIT SUKAN JPNS 2023
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN

NEGERI
: BOLA TAMPAR

: KOTA BELUD/SABAH
R01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : B 12 TAHUN

Nama Pemain : MOHAMAD DANISH ANIQ BIN ADLAN

Alamat Pemain : KAMPUNG SEMBIRAI, JALAN KUALA ABAI 89050 KOTA BELUD, SABAH
(Alamat Rumah)
Sediakan 2 keping
No. Surat Beranak /: SB 578879 No. Telefon ( rumah ) : TIADA gambar ukuran
No. Kad Pengenalan pasport.

Tingkatan / Tahun : TAHUN 6 Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : 21/3/2023 1 keping lekatkan
di sini
No. Daftar Pelajar : 29/2018 Kod Sekolah : XBA 5336

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / Penjaga : ADLAN BIN MAMUN No. K/P : 780926-12-5983

No. Telefon Pejabat : TIADA No. Telefon Bimbit : 0168021842

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA TAMPAR (L) B12 untuk Pasukan KOTA BELUD dan BERSETUJU
mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekeliling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa
pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang
masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : _______________________ Tarikh :____________________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : MOHD. NAZRI BIN MOHD YAMAN No. Telefon Sekolah : 088-976046

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN SEMBIRAI, PETI SURAT 246, 89158 KOTA BELUD, SABAH

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

________________________________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh:_________________________
Nama :
No. K/P :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD / MSSN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

___________________________________________ ______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSD / MSSN
NAMA : DAHLAN BIN MASRI
No. KP : 741205-12-5009 Cop Rasmi :
Jawatan : PENGURUS
Tarikh : 15/6/2023 Tarikh :
UNIT SUKAN JPNS 2023
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN

NEGERI
: BOLA TAMPAR

: KOTA BELUD/SABAH
R01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : B 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD SHAZREE BIN FAJIL

Alamat Pemain : KAMPUNG SEMBIRAI, JALAN PORT USUKAN, POSKOD 89158 KOTA BELUD
(Alamat Rumah)
Sediakan 2 keping
No. Surat Beranak /: SB 670478 No. Telefon ( rumah ) : TIADA gambar ukuran
No. Kad Pengenalan pasport.

Tingkatan / Tahun : TAHUN 5 Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : 21/3/2023 1 keping lekatkan
di sini
No. Daftar Pelajar : 40/2019 Kod Sekolah : XBA 5336

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / Penjaga : FAJIL BIN ATOH No. K/P : 860702-49-6363

No. Telefon Pejabat : TIADA No. Telefon Bimbit : 0143559892

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA TAMPAR (L) B12 untuk Pasukan KOTA BELUD dan BERSETUJU
mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekeliling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa
pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang
masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : _______________________ Tarikh :____________________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : MOHD. NAZRI BIN MOHD YAMAN No. Telefon Sekolah : 088-976046

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN SEMBIRAI, PETI SURAT 246, 89158 KOTA BELUD, SABAH

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

________________________________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh:_________________________
Nama :
No. K/P :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD / MSSN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

___________________________________________ ______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSD / MSSN
NAMA : DAHLAN BIN MASRI
No. KP : 741205-12-5009 Cop Rasmi :
Jawatan : PENGURUS
Tarikh : 15/6/2023 Tarikh :
UNIT SUKAN JPNS 2023
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN

NEGERI
: BOLA TAMPAR

: KOTA BELUD/SABAH
R01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : B 12 TAHUN

Nama Pemain : MOHAMMAD DANIEL IQHWAN BIN MUIN

Alamat Pemain : KAMPUNG SEMBIRAI, JALAN PORT USUKAN, POSKOD 89158 KOTA BELUD
(Alamat Rumah)
Sediakan 2 keping
No. Surat Beranak /: SB 619914 No. Telefon ( rumah ) : TIADA gambar ukuran
No. Kad Pengenalan pasport.

Tingkatan / Tahun : TAHUN 6 Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : 21/3/2023 1 keping lekatkan
di sini
No. Daftar Pelajar : 27/2018 Kod Sekolah : XBA 5336

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / Penjaga : MUIN BIN MARIN No. K/P : 770205-12-5167

No. Telefon Pejabat : TIADA No. Telefon Bimbit : 0143559525

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA TAMPAR (L) B12 untuk Pasukan KOTA BELUD dan BERSETUJU
mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekeliling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa
pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang
masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : _______________________ Tarikh :____________________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : MOHD. NAZRI BIN MOHD YAMAN No. Telefon Sekolah : 088-976046

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN SEMBIRAI, PETI SURAT 246, 89158 KOTA BELUD, SABAH

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

________________________________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh:_________________________
Nama :
No. K/P :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD / MSSN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

___________________________________________ ______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSD / MSSN
NAMA : DAHLAN BIN MASRI
No. KP : 741205-12-5009 Cop Rasmi :
Jawatan : PENGURUS
Tarikh : 15/6/2023 Tarikh :
UNIT SUKAN JPNS 2023
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN

NEGERI
: BOLA TAMPAR

: KOTA BELUD/SABAH
R01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : B 12 TAHUN

Nama Pemain : MOHAMAD ZAQUAN BIN ABDULLAH

Alamat Pemain : KAMPUNG TANJUG BATU, 89157 KOTA BELUD SABAH

(Alamat Rumah)
Sediakan 2 keping
No. Surat Beranak /: SC 127006 No. Telefon ( rumah ) : TIADA gambar ukuran
No. Kad Pengenalan pasport.

Tingkatan / Tahun : TAHUN 6 Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : 20/3/2023 1 keping lekatkan
di sini
No. Daftar Pelajar : P/6/2021 Kod Sekolah : XBA 5336

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / Penjaga : RAININ BINTI ASOK No. K/P : 890215-12-5978

No. Telefon Pejabat : TIADA No. Telefon Bimbit : 0168810896

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA TAMPAR (L) B12 untuk Pasukan KOTA BELUD dan BERSETUJU
mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekeliling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa
pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang
masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : _______________________ Tarikh :____________________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : MOHD. NAZRI BIN MOHD YAMAN No. Telefon Sekolah : 088-976046

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN SEMBIRAI, PETI SURAT 246, 89158 KOTA BELUD, SABAH

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

________________________________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh:_________________________
Nama :
No. K/P :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD / MSSN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

___________________________________________ ______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSD / MSSN
NAMA : DAHLAN BIN MASRI
No. KP : 741205-12-5009 Cop Rasmi :
Jawatan : PENGURUS
Tarikh : 15/6/2023 Tarikh :
UNIT SUKAN JPNS 2023
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN

NEGERI
: BOLA TAMPAR

: KOTA BELUD/SABAH
R01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : B 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD HAFIZ BIN MAK SALLEH

Alamat Pemain : KAMPUNG SEMBIRAI, JALAN KUALA ABAI, 89150 KOTA BELUD SABAH
(Alamat Rumah)
Sediakan 2 keping
No. Surat Beranak /: SB 621364 No. Telefon ( rumah ) : TIADA gambar ukuran
No. Kad Pengenalan pasport.

Tingkatan / Tahun : TAHUN 6 Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : 21/3/2023 1 keping lekatkan
di sini
No. Daftar Pelajar : 52/2018 Kod Sekolah : XBA 5336

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / Penjaga : MAK SALLEH BIN MUNSU No. K/P : 850115-12-5569

No. Telefon Pejabat : TIADA No. Telefon Bimbit : 0146569351

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA TAMPAR (L) B12 untuk Pasukan KOTA BELUD dan BERSETUJU
mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekeliling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa
pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang
masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : _______________________ Tarikh :____________________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : MOHD. NAZRI BIN MOHD YAMAN No. Telefon Sekolah : 088-976046

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN SEMBIRAI, PETI SURAT 246, 89158 KOTA BELUD, SABAH

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

________________________________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh:_________________________
Nama :
No. K/P :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD / MSSN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

___________________________________________ ______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSD / MSSN
NAMA : DAHLAN BIN MASRI
No. KP : 741205-12-5009 Cop Rasmi :
Jawatan : PENGURUS
Tarikh : 15/6/2023 Tarikh :
UNIT SUKAN JPNS 2023
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN

NEGERI
: BOLA TAMPAR

: KOTA BELUD/SABAH
R01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : B 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD HIDAYAT IRWANSYAH BIN KHAIRUL

Alamat Pemain : KAMPUNG SEMBIRAI, JALAN PORT USUKAN, POSKOD 89158 KOTA BELUD
(Alamat Rumah)
Sediakan 2 keping
No. Surat Beranak /: SB 647211 No. Telefon ( rumah ) : TIADA gambar ukuran
No. Kad Pengenalan pasport.

Tingkatan / Tahun : TAHUN 6 Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : 21/3/2023 1 keping lekatkan
di sini
No. Daftar Pelajar : 70/2018 Kod Sekolah : XBA 5336

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / Penjaga : KHAIRUL BIN GUMPITAI No. K/P : 850204-12-6301

No. Telefon Pejabat : TIADA No. Telefon Bimbit : 0168182317

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA TAMPAR (L) B12 untuk Pasukan KOTA BELUD dan BERSETUJU
mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekeliling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa
pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang
masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : _______________________ Tarikh :____________________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : MOHD. NAZRI BIN MOHD YAMAN No. Telefon Sekolah : 088-976046

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN SEMBIRAI, PETI SURAT 246, 89158 KOTA BELUD, SABAH

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

________________________________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh:_________________________
Nama :
No. K/P :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD / MSSN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

___________________________________________ ______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSD / MSSN
NAMA : DAHLAN BIN MASRI
No. KP : 741205-12-5009 Cop Rasmi :
Jawatan : PENGURUS
Tarikh : 15/6/2023 Tarikh :
UNIT SUKAN JPNS 2023
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN

NEGERI
: BOLA TAMPAR

: KOTA BELUD/SABAH
R01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : B 12 TAHUN

Nama Pemain : MOHAMAD FAHRUL HAZIQ SHAH BIN ABDULLAH

Alamat Pemain : KAMPUNG TAUN GUSI, JALAN KUDAT 89150 KOTA BELUD
(Alamat Rumah)
Sediakan 2 keping
No. Surat Beranak /: SB 619987 No. Telefon ( rumah ) : TIADA gambar ukuran
No. Kad Pengenalan pasport.

Tingkatan / Tahun : TAHUN 6 Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : 21/3/2023 1 keping lekatkan
di sini
No. Daftar Pelajar : P/1/2021 Kod Sekolah : XBA 5336

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / Penjaga : MOHD FARID BIN SAIBUN No. K/P : 880319-12-5779

No. Telefon Pejabat : TIADA No. Telefon Bimbit : 01129871632

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA TAMPAR (L) B12 untuk Pasukan KOTA BELUD dan BERSETUJU
mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekeliling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa
pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang
masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : _______________________ Tarikh :____________________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : MOHD. NAZRI BIN MOHD YAMAN No. Telefon Sekolah : 088-976046

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN SEMBIRAI, PETI SURAT 246, 89158 KOTA BELUD, SABAH

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

________________________________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh:_________________________
Nama :
No. K/P :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD / MSSN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

___________________________________________ ______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSD / MSSN
NAMA : DAHLAN BIN MASRI
No. KP : 741205-12-5009 Cop Rasmi :
Jawatan : PENGURUS
Tarikh : 15/6/2023 Tarikh :
UNIT SUKAN JPNS 2023
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN

NEGERI
: BOLA TAMPAR

: KOTA BELUD/SABAH
R01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : B 12 TAHUN

Nama Pemain : MOHAMAD FIRDAUS BIN GAPUR

Alamat Pemain : KAMPUNG TEMPASUK 11, JALAN KOMPLEKS SUKAN ,89150 KOTA BELUD
(Alamat Rumah)
Sediakan 2 keping
No. Surat Beranak /: SB 706553 No. Telefon ( rumah ) : TIADA gambar ukuran
No. Kad Pengenalan pasport.

Tingkatan / Tahun : TAHUN 4 Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : 21/3/2023 1 keping lekatkan
di sini
No. Daftar Pelajar : P/6/202 Kod Sekolah : XBA 5336

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / Penjaga : GAPUR BIN ABDUL No. K/P : 621112-65-5039

No. Telefon Pejabat : TIADA No. Telefon Bimbit : 0138494281

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA TAMPAR (L) B12 untuk Pasukan KOTA BELUD dan BERSETUJU
mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekeliling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa
pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang
masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : _______________________ Tarikh :____________________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : MOHD. NAZRI BIN MOHD YAMAN No. Telefon Sekolah : 088-976046

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN SEMBIRAI, PETI SURAT 246, 89158 KOTA BELUD, SABAH

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

________________________________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh:_________________________
Nama :
No. K/P :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD / MSSN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

___________________________________________ ______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSD / MSSN
NAMA : DAHLAN BIN MASRI
No. KP : 741205-12-5009 Cop Rasmi :
Jawatan : PENGURUS
Tarikh : 15/6/2023 Tarikh :
UNIT SUKAN JPNS 2023
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN

NEGERI
: BOLA TAMPAR

: KOTA BELUD/SABAH
R01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : B 12 TAHUN

Nama Pemain : AHMAD AZRAEE BIN SALAN

Alamat Pemain : KAMPUNG LINGKODON, JALAN PORT USUKAN, POSKOD 89150 KOTA BELUD
(Alamat Rumah)
Sediakan 2 keping
No. Surat Beranak /: SB 680095 No. Telefon ( rumah ) : TIADA gambar ukuran
No. Kad Pengenalan pasport.

Tingkatan / Tahun : TAHUN 5 Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : 21/3/2023 1 keping lekatkan
di sini
No. Daftar Pelajar : 14/2019 Kod Sekolah : XBA 5336

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / Penjaga : SALAN BIN SINUG @ SINNUK No. K/P : 820503-12-6080

No. Telefon Pejabat : TIADA No. Telefon Bimbit : 0168438725

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA TAMPAR (L) B12 untuk Pasukan KOTA BELUD dan BERSETUJU
mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekeliling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa
pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang
masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : _______________________ Tarikh :____________________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : MOHD. NAZRI BIN MOHD YAMAN No. Telefon Sekolah : 088-976046

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN SEMBIRAI, PETI SURAT 246, 89158 KOTA BELUD, SABAH

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

________________________________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh:_________________________
Nama :
No. K/P :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD / MSSN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

___________________________________________ ______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSD / MSSN
NAMA : DAHLAN BIN MASRI
No. KP : 741205-12-5009 Cop Rasmi :
Jawatan : PENGURUS
Tarikh : 15/6/2023 Tarikh :
UNIT SUKAN JPNS 2023
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN

NEGERI
: BOLA TAMPAR

: KOTA BELUD/SABAH
R01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : B 12 TAHUN

Nama Pemain : MOHAMAD SHAMRIL BIN LAM

Alamat Pemain : KAMPUNG LINGKODON, JALAN PORT USUKAN, POSKOD 89150 KOTA BELUD
(Alamat Rumah)
Sediakan 2 keping
No. Surat Beranak /: SB 670093 No. Telefon ( rumah ) : TIADA gambar ukuran
No. Kad Pengenalan pasport.

Tingkatan / Tahun : TAHUN 5 Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : 21/3/2023 1 keping lekatkan
di sini
No. Daftar Pelajar : 49/2019 Kod Sekolah : XBA 5336

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / Penjaga : LAM BIN LIMAH No. K/P : 800701-12-5195

No. Telefon Pejabat : TIADA No. Telefon Bimbit : 0135518509

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA TAMPAR (L) B12 untuk Pasukan KOTA BELUD dan BERSETUJU
mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekeliling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa
pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang
masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : _______________________ Tarikh :____________________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : MOHD. NAZRI BIN MOHD YAMAN No. Telefon Sekolah : 088-976046

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN SEMBIRAI, PETI SURAT 246, 89158 KOTA BELUD, SABAH

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

________________________________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh:_________________________
Nama :
No. K/P :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD / MSSN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

___________________________________________ ______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSD / MSSN
NAMA : DAHLAN BIN MASRI
No. KP : 741205-12-5009 Cop Rasmi :
Jawatan : PENGURUS
Tarikh : 15/6/2023 Tarikh :
UNIT SUKAN JPNS 2023
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN

NEGERI
: BOLA TAMPAR

: KOTA BELUD/SABAH
R01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : B 12 TAHUN

Nama Pemain : AQIL SABRE BIN ARSHAD

Alamat Pemain : KAMPUNG LEBAK MOYOH, JALAN KOTA KINABALU, 89150 KOTA BELUD
(Alamat Rumah)
Sediakan 2 keping
No. Surat Beranak /: 110323121665 No. Telefon ( rumah ) : TIADA gambar ukuran
No. Kad Pengenalan pasport.

Tingkatan / Tahun : TAHUN 6 Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : 20/03/2023 1 keping lekatkan
di sini
No. Daftar Pelajar : P/2/2021 Kod Sekolah : XBA 5336

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / Penjaga : ARSHAD BIN AG JAIS @ ARSHAD BIN AG OJAIS No. K/P : 740201125955

No. Telefon Pejabat : TIADA No. Telefon Bimbit : 01136680302

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA TAMPAR (L) B12 untuk Pasukan KOTA BELUD dan BERSETUJU
mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekeliling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa
pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang
masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : _______________________ Tarikh :____________________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : MOHD. NAZRI BIN MOHD YAMAN No. Telefon Sekolah : 088-976046

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN SEMBIRAI, PETI SURAT 246, 89158 KOTA BELUD, SABAH

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

________________________________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh:_________________________
Nama :
No. K/P :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD / MSSN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

___________________________________________ ______________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSD / MSSN
NAMA : DAHLAN BIN MASRI
No. KP : 741205-12-5009 Cop Rasmi :
Jawatan : PENGURUS
Tarikh : 15/6/2023 Tarikh :
UNIT SUKAN JPNS 2023