BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN : OLAHRAGA MSSS SABAH 2023

DAERAH :
MSSD TAWAU
M01
P 18TKB
JANTINA : KUMPULAN UMUR :

Nama Pemain : NUR ALIAH BATRISYIA BINTI KARIM

Alamat Pemain : KAMPUNG PASIR PUTIH, JALAN SIN SAN, 91000, TAWAU, SABAH
(Alamat Rumah) Sediakan 2 keping
gambar ukuran
passport.
No. Surat Beranak /: 050630-12-0134 No. Telefon ( rumah ) :
No. Kad Pengenalan 1 keping lekatkan
di sini
Tingkatan / Tahun : 6 RENDAH Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : 11 OGOS 2023

No. Daftar Pelajar : 321 / 2023 Kod Sekolah : XEA3064_________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / Penjaga : KARIM BIN BATJO No. K/P : 760915-12-5197

No. Telefon Pejabat : No. Telefon Bimbit : 016-8266622

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain ATLET untuk Pasukan MSSD TAWAU dan BERSETUJU mematuhi Perlembagaan,
Peraturan, Undang-undang, Pekeliling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 22 / 08 / 2023

AKUAN GURU PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : WAHIDIR BIN ALIAS No. Telefon Sekolah : 089-902773

Alamat Sekolah : SMK MEROTAI BESAR, PETI SURAT 272, 91007, TAWAU, SABAH.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

25/08/2023
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama : WAHIDIR BIN ALIAS
No. K/P : 641102-71-5489
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD / MSSN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSD / MSSN

No. KP : Cop Rasmi :
Jawatan :
Tarikh : Tarikh :

UNIT SUKAN JPNS 2023