BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

SUKAN
MSSD
:
:
OLAHRAGA
PASIR MAS
M01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: L15 TAMPAL GAMBAR
BERUKURAN PASPORT

Nama Pemain : RAFIQ IRHAM BIN MOHD RAFI

Alamat Pemain : KAMPUNG BANGGOL JERING, 17000 PASIR MAS,
(Alamat Rumah)
KELANTAN
No. Kad Pengenalan : 081019-03-0013 No. Telefon: 014-2975298
Tingkatan : 3 BESTARI Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : MAC 2021
No. Daftar Pelajar : 1074095 No. Angka Giliran PMR/SPM/STPM : ______________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

____ : MOHD
Nama IbuBapa / penjaga RAFI BIN RESDI No. KP : 770226-03-6059
No. Telefon (Pejabat) : - No. Telefon bimbit : 019-7186703

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya
didaftarkan sebagai pemain LOMPAT JAUH DAN LOMPAT TINGGI untuk pasukan MSSD PASIR MAS dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 04 SEPTEMBER 2023

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : NOOR FARIZA BINTI CHE DAUD No. Telefon Sekolah : 09-7922440

Alamat Sekolah : SMK TENGKU PANGLIMA RAJA, 17000 PASIR MAS, KELANTAN.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

05 SEPTEMBER 2023
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN PENYELIA SUKAN PPD / SETIAUSAHA MSSD

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah Kelantan
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Penyelia Sukan PPD / Setiausaha MSSD

Nama :
No. KP : Nama :
Jawatan: Cop Rasmi :
Tarikh : Tarikh :