BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

SUKAN : MEMANAH
NEGERI : PAHANG
SMA01
JANTINA : LELAKI

Nama Pemain : MOHAMMAD ARFAN FAKHRIQAYYIM BIN MOHD ANWAR FOTO

ATLET
Alamat Pemain : NO 40 JALAN SUNGAI ISAP 7 , SUNGAI ISAP DAMAI
MURID
(Alamat Rumah)
sila lampirkan 2
25150 KUANTAN, PAHANG gambar ukuran
paspot
No. Surat Beranak / : 020927-06-0315 No. Telefon (Rumah) :1119923218
No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : lima Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : 01.01.2013

No. Daftar Murid : cxr 2001

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / Penjaga : MOHD ANWAR BIN……. No. KP : 8646456218486

No. Telefon (Pejabat) : 09-4221111 No. Telefon bimbit : 139877432

Saya bapa / penjaga kepada murid di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain MEMANAH untuk pasukan PAHANG dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham
bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 21.03.15

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :HAYATI HANIM BINTI AHMAD DAWA No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : SEK. MEN. AGAMA AL-BASRIAH KUALA TEMBELING

27020 JERANTUT, PAHANG

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

21354166 .
(Tandatangan dan Cap Rasmi) Tarikh
Nama :HAYATI HANIM BINTI AHMAD DAWA
No. KP :61117065354

AKUAN PENGURUS PASUKAN / JURULATIH / PEGAWAI JAIN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Sukan Sekolah-Sekolah Agama Malaysia (KESSUMA)
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Cczczx
(Tandatangan Pengurus Pasukan) (Tandatangan Pegawai JAIN)
Nama : SYED SULAIMAIN BIN SYED Nama : HAIRUDDIN BIN Cap 1
No. KP : 89461646946164 No. KP : 874464835154
Jawatan: GURU PENOLONG KANAN KO-KURIKULUM Jawatan: PEGAWAI Rasmi
Tarikh : 243654.03166000001 Tarikh : 32454464
 BORANG PENDAFTARAN PASUKAN KESSUMA
SUKAN
NEGERI
:
:
SMA02
JANTINA :

Bil. Nama Pegawai Jawatan Sekolah

1
2
3
4
5
6

Bil Nama Pemain No. Kad Pengenalan Sekolah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Diakui senarai nama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Sukan Sekolah-Sekolah Agama Malaysia (KESSUMA)
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

(Tandatangan Pengurus Pasukan) (Tandatangan Pegawai JAIN)

Nama : Nama :

No. KP : No. KP :
Cap
Jawatan: Jawatan: Rasmi
Tarikh : Tarikh :

AKUAN
AKUAN
PENGURUS
PENGURUS
PASUKAN
PASUKAN
/ JURULATIH
/ JURULATIH
/ PEGAWAI
/ PEGAWAI
JAIN
JAIN
 KEJOHANAN SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH
MENENGAH AGAMA MALAYSIA (KESSUMA) TAHUN ..................
BORANG PENDAFTARAN PEMAIN ACARA BOLA SEPAK

PASUKAN : ………………………..…
BIL NAMA PEMAIN NO. K/P NO JERSI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

......................................................
(Tandatangan Pengurus Pasukan)

Nama :

No. KP :

Jawatan: Cap

Rasmi
Tarikh :

3
 KEJOHANAN SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH
AGAMA MALAYSIA (KESSUMA) TAHUN ..................
BORANG “STARTING LIST” BOLA SEPAK

Negeri : ………………………… Pertandingan : ...................... Kategori : ...........................

Perlawanan :…………………

Bil Nama Pemain No Jersi 11 √ Bermain

7 X Simpanan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

......................................................
(Tandatangan Pengurus Pasukan)

Nama : Cap

No. KP : Rasmi

Jawatan:
Tarikh :

4
 KEJOHANAN SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH
AGAMA MALAYSIA (KESSUMA) TAHUN ...................

BORANG PERTUKARAN PEMAIN BOLA SEPAK

PASUKAN : …………………………. TARIKH : ……………………………….

PERLAWANAN : ………………………... LWN …….………………………….........

PEMAIN MASUK PEMAIN KELUAR

NAMA PEMAIN NO JERSI NAMA PEMAIN NO JERSI

………………………………..
(Tandatangan pengurus pasukan)

………………………………..potong di sinI…………………………………….........

KEJOHANAN SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH

AGAMA MALAYSIA (KESSUMA) TAHUN ...................

BORANG PERTUKARAN PEMAIN BOLA SEPAK

PASUKAN : …………………………. TARIKH : ……………………………….

PERLAWANAN : ………………………... LWN …….………………………….....

PEMAIN MASUK PEMAIN KELUAR

NAMA PEMAIN NO JERSI NAMA PEMAIN NO JERSI

………………………………..
(Tandatangan pengurus pasukan)

5
 KEJOHANAN SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH
AGAMA MALAYSIA (KESSUMA) TAHUN ..................
BORANG PENDAFTARAN PEMAIN BOLA JARING

PASUKAN : ………………………..…

BIL NAMA PEMAIN NO. K/P BIB

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

.............................................................
(Tandatangan Pengurus Pasukan)

Cap
Nama :
Rasmi
No. KP :

Jawatan:

Tarikh :

KEJOHANAN SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH

6
 AGAMA MALAYSIA (KESSUMA) TAHUN ..................
BORANG “STARTING LIST” BOLA JARING

Negeri : ………………………… Pertandingan : ...................... Kategori : ...........................

Perlawanan :…………………

Bil Nama Pemain No Jersi 7 √ Bermain

5 X Simpanan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

......................................................
(Tandatangan Pengurus Pasukan)
Cap
Nama :
Rasmi

No. KP :

Jawatan:

Tarikh :

KEJOHANAN SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH

7
 MENENGAH AGAMA MALAYSIA (KESSUMA) TAHUN ..................
BORANG PENDAFTARAN PEMAIN ACARA BADMINTON

PASUKAN : ………………………..…

BIL NAMA PEMAIN NO. K/P

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

......................................................
(Tandatangan Pengurus Pasukan)

Nama :

No. KP :
Cap

Rasmi
Jawatan:

Tarikh :

KEJOHANAN SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH

AGAMA MALAYSIA (KESSUMA) TAHUN ..................
8
 BORANG “STARTING LIST” BADMINTON

Negeri : ………………………… Pertandingan : ...................... Kategori : ...........................

Perlawanan :…………………

NO KAD
BIL ACARA NAMA PEMAIN
PENGENALAN
PERSEORANGAN
1
PERTAMA

2 BEREGU PERTAMA

PERSEORANGAN
3
KEDUA

4 BEREGU KEDUA

PERSEORANGAN
5
KETIGA

6 SIMPANAN

......................................................
(Tandatangan Pengurus Pasukan)
Cap Rasmi
Nama :

No. KP :

Jawatan:

Tarikh :

KEJOHANAN SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH

MENENGAH AGAMA MALAYSIA (KESSUMA) TAHUN ..................
BORANG PENDAFTARAN PEMAIN ACARA PING PONG

PASUKAN : ………………………..…

9
 BIL NAMA PEMAIN NO. K/P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

......................................................
(Tandatangan Pengurus Pasukan)

Nama :

No. KP :

Jawatan: Cap

Tarikh : Rasmi

KEJOHANAN SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH

AGAMA MALAYSIA (KESSUMA) TAHUN ..................
BORANG “STARTING LIST” PING PONG

Negeri : ………………………… Pertandingan : ...................... Kategori : ...........................

Perlawanan :…………………

BIL ACARA NAMA PEMAIN NO KAD

10
 PENGENALAN
PERSEORANGAN
1
PERTAMA

2 BEREGU PERTAMA

PERSEORANGAN
3
KEDUA

4 BEREGU KEDUA

PERSEORANGAN
5
KETIGA

6 SIMPANAN

......................................................
(Tandatangan Pengurus Pasukan)
Cap
Nama :
Rasmi
No. KP :

Jawatan:

Tarikh :

KEJOHANAN SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH

MENENGAH AGAMA MALAYSIA (KESSUMA) TAHUN ..................
BORANG PENDAFTARAN PEMAIN ACARA SEPAK TAKRAW

PASUKAN : ………………………..…

BIL NAMA PEMAIN NO. K/P NO JERSI

1

11
3

10

11

12

......................................................
(Tandatangan Pengurus Pasukan)

Nama :

No. KP :
Cap
Jawatan:
Rasmi

Tarikh :

KEJOHANAN SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH

AGAMA MALAYSIA (KESSUMA) TAHUN ..................
BORANG “STARTING LIST” SEPAK TAKRAW

Negeri : ………………………… Pertandingan : ......................

Perlawanan :…………………...

BIL ACARA NAMA PEMAIN NOMBOR JERSI

1 REGU PERTAMA

12
2 REGU KEDUA

3 REGU KETIGA

4 SIMPANAN

......................................................
(Tandatangan Pengurus Pasukan)
Cap Rasmi
Nama :

No. KP :

Jawatan:

Tarikh :

KEJOHANAN SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH

MENENGAH AGAMA MALAYSIA (KESSUMA) TAHUN ..................
BORANG PENDAFTARAN PEMAIN ACARA BOLA TAMPAR

PASUKAN : ………………………..…

BIL NAMA PEMAIN NO. K/P NO JERSI

1

3
13
 4

10

11

12

......................................................
(Tandatangan Pengurus Pasukan)

Nama :

No. KP :
Cap

Rasmi
Jawatan:

Tarikh :

KEJOHANAN SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH

AGAMA MALAYSIA (KESSUMA) TAHUN ..................
BORANG “STARTING LIST” BOLA TAMPAR

Negeri : ………………………… Pertandingan : ...................... Kategori : ...........................

Perlawanan :…………………

Bil Nama Pemain No Jersi 6 √ Bermain

6 X Simpanan

2
14
3

10

11

12

......................................................
(Tandatangan Pengurus Pasukan)
Cap
Nama :
Rasmi
No. KP :

Jawatan:

Tarikh :

KEJOHANAN SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH

AGAMA MALAYSIA (KESSUMA) TAHUN ...................

BORANG PERTUKARAN PEMAIN BOLA TAMPAR

PASUKAN : …………………………. TARIKH : ……………………………….

PERLAWANAN : ………………………... LWN …….………………………….........

PEMAIN MASUK PEMAIN KELUAR

NAMA PEMAIN NO JERSI NAMA PEMAIN NO JERSI

15
………………………………..
(Tandatangan pengurus pasukan)

………………………………..potong di sini…………………………………….........

KEJOHANAN SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH MENENGAH

AGAMA MALAYSIA (KESSUMA) TAHUN ...................

BORANG PERTUKARAN PEMAIN BOLA TAMPAR

PASUKAN : …………………………. TARIKH : ……………………………….

PERLAWANAN : ………………………... LWN …….………………………….....

PEMAIN MASUK PEMAIN KELUAR

NAMA PEMAIN NO JERSI NAMA PEMAIN NO JERSI

………………………………..
(Tandatangan pengurus pasukan)

16