BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

SUKAN
NEGERI
:KSSMOA SEPAK TAKRAW
:KELANTAN
R01
JANTINA :LELAKI KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain : RAFIQ BIN AJIS

Alamat Pemain : SK POS BROOKE

(Alamat Rumah)

GAMBAR
No. Surat Beranak / : CL 09602________________________ No. Telefon (Rumah) : ______________________________
No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun :_____________________________ Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :______________ No. Daftar

Pelajar :_____________________________ Angka Giliran UPSR : ______________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / Penjaga :AIRUL AZMI ABDULLAH SANI No. KP : 821003-03-5355

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 017-9719920

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain SEPAK TAKRAW untuk pasukan SEKOLAH
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini.
Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan
yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 26 OKTOBER 2023

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : MOHD ROZI BIN MOHAMED ARIFIN No. Telefon Sekolah : 019-2668775

Alamat Sekolah : SK POS BROOKE, 18300 GUA MUSANG, KELANTAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

26 OKTOBER 2023
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : MOHD ROZI BIN MOHAMED ARIFIN

No KP : 741216-03-5949

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSN / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Majlis Sukan Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSN / Ketua Unit Sukan JPN

Nama : MOHAMAD AMIER IZUWAN BIN KHOLIL
No. KP : 891224-03-5213 Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : 26 OKTOBER 2023 Tarikh :