BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : OLAHRAGA R01

NEGERI : SELANGOR__________
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: L12

Nama Pemain : AHMAD ILMAN HAKIM BIN ZULKEFLI

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : 66, JALAN SR 2/1A, TAMAN SAUJANA RAWANG, ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
48000 RAWANG, SELANGOR 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : CK85652 No. Telefon (Rumah): 019 276 4500

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 03.01.2018 No. Daftar Sekolah : BBA7230/9763

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : ZULKEFLI BIN HARUN No. KP : 700119-08-5441

No. Telefon (Pejabat) : - No. Telefon bimbit : 0192764500

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain Olahraga untuk pasukan Selangor dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 24.07.2022

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : ZULAIFAH BINTI MOHAMMED YUSSUF No. Telefon Sekolah : 0360937562

Alamat Sekolah : SK TAMAN DESA, BANDAR COUNTRY HOMES, 48000 RAWANG, SELANGOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

27.07.2022
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :