BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : GOLF
DAERAH : HULU LANGAT
R01
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : P12

Nama Pemain : NUR NADJMINA NAJWA BINTI MAZZRIZAL

Alamat Pemain : A-13A-03 ,JADITE SUITES,JADE HILL,43000 KAJANG, SELANGOR Sediakan 2 keping gambar
ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
1 keping lekatkan di sini
No. Surat Beranak : BQ 37949 No. Telefon (Rumah): 012-5543292 ___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 2/5/2017 No. Daftar Sekolah : 10275 ___________

Angka Giliran : ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga :MAZRIZAL BIN AB WAHAB No. KP : 800728-07-5693

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 012-5543292
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain GOLF untuk pasukan DAERAH HULU LANGAT dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan
sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : MOHD ZUFFI BIN ABDUL MAJID No. Telefon Sekolah : 03-87395207

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN LEFTENAN ADNAN,SUNGAI RAMAL LUAR ,43000 KAJANG, SELANGOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : MOHD ZUFFI BIN ABDUL MAJID

No. KP : 840730-08-5731

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS Daerah / Unit Sukan Daerah

Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :