BORANG PENDAFTARAN PASUKAN

PERMAINAN / SUKAN : KEJOHANAN SEPAK TAKRAW MSSD SEREMBAN 1

M02
PASUKAN : SMK KOMPLEKS KLIA
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : BAWAH 18

BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN SEKOLAH

1 NUR SHIRWAN ADIL BIN ABD LATIF PENGURUS PASUKAN 1 SMK. KOMPLEKS KLIA
2 NORHAYATI BINTI HARON PENGURUS PASUKAN 2 SMK. KOMPLEKS KLIA
3 AZ-ZUHRAN B ZAINAL JURULATIH 1 SMK. KOMPLEKS KLIA
4 SITI NURHUSNINA BINTI MASUD JURULATIH 2 SMK. KOMPLEKS KLIA

BIL NO NAMA PEMAIN NO KP / SB TARIKH UMUR PADA

PEMAIN LAHIR 01.01.2019
1 8 AFIF SHAHMIN BIN REDUAN 030105-03-0263 5/1/2003 16 TAHUN
2 5 AMIRUL REEZA BIN ROZLAN 030217-05-0197 17/2/2003 16 TAHUN
3 7 MUHAMMAD NURSHAHRIN BIN RIDZUAN 031031-10-0189 31/10/2003 16 TAHUN
4 3 AHMAD SHAHRIL BIN AHMAD AZAM 020925-05-0033 25/9/2002 17 TAHUN
5 6 MUHAMMAD DANIEL BIN HARURANUAL 030624-14-0835 24/6/2003 16TAHUN
6 2 MUHAMMAD IRSYAD BIN HAMIDI 030412-010393 12/4/2003 16TAHUN
7 4 MUHAMMAD HAKIMIE BIN MOHAMAD YASIN 031024-01-1559 24/10/2003 16TAHUN
8 1 HAZIQ MARWAN BIN MAZUKI 030806-11-0047 6/8/2003 16 TAHUN

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang M01

____________________________ ____________________________________________
Pengurus Pasukan Pengetua / Penolong Kanan
Nama : NUR SHIRWAN ADIL B ABD LATIF
No. KP : 740919015683
Cop Rasmi :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01
PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN SEPAK TAKRAW MSSD SEREMBAN 1

NEGERI : NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS

JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18

Nama Pemain : HAZIQ MARWAN BIN MAZUKI

Alamat Pemain :
(Alamat Rumah)
NO 74, JALAN CENDRAWASIH 1/7
BANDAR ENSTEK
No. Surat Beranak / : BD83175 71760 LABU NEGERI SEMBILAN
No. Telefon (Rumah): - 0196844183
No. Kad Pengenalan 030806110047

Tingkatan / Tahun : 4 UH Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 2 JANUARI 2019

No. Daftar Pelajar : 5716/16 Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : _________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : MAZLAH BINTI ALI No. KP :711029115022

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :0196844183
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain SEPAK TAKRAW untuk pasukan SMK KOMPLEKS KLIA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 19 JANUARI 2019

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : PN. NORASHIKIN BINTI JANTAN No. Telefon Sekolah : 06-7917008

Alamat Sekolah : SMK.KOMPLEKS KLIA, 71800 NILAI NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh 22 JANUARI 2019

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : NUR SHIRWAN ADIL BIN ABD LATIF
No. KP : 740919015683 Cop Rasmi
Jawatan: PENGURUS PASUKAN
Tarikh : 22 JANUARI 2019 Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01
PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN SEPAK TAKRAW MSSD SEREMBAN 1

NEGERI : NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS

JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18

Nama Pemain : MUHAMMAD DANIEL BIN HARURANUAL

Alamat Pemain :
(Alamat Rumah)
LOT 3132A,JALAN SALAK KAMPUNG JIJAN
71800 NILAI,
No. Surat Beranak / : BE87710 NEGERI SEMBILAN
No. Telefon (Rumah): - 0196844183
No. Kad Pengenalan 030624140835

Tingkatan / Tahun : 4 UH Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 2 JANUARI 2019

No. Daftar Pelajar : 5716/16 Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : _________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : LIZDA BINTI MAHADZER No. KP :690506095002

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :0123586813
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain SEPAK TAKRAW untuk pasukan SMK KOMPLEKS KLIA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 19 JANUARI 2019

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : PN. NORASHIKIN BINTI JANTAN No. Telefon Sekolah : 06-7917008

Alamat Sekolah : SMK.KOMPLEKS KLIA, 71800 NILAI NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh 22 JANUARI 2019

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : NUR SHIRWAN ADIL BIN ABD LATIF
No. KP : 740919015683 Cop Rasmi
Jawatan: PENGURUS PASUKAN
Tarikh : 22 JANUARI 2019 Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01
PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN SEPAK TAKRAW MSSD SEREMBAN 1

NEGERI : NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS

JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18

Nama Pemain : MUHAMMAD IRSYAD BIN HAMIDI

Alamat Pemain :
(Alamat Rumah)
8/R PERSADA JAYA,BANDAR ENSTEK
71760 NEGERI SEMBILAN
No. Surat Beranak / : No. Telefon (Rumah): - 0173539321
No. Kad Pengenalan 030412010393

Tingkatan / Tahun : 4 UH Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 2 JANUARI 2019

No. Daftar Pelajar : 6411/19 Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : _________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : HAMIDI BIN ADNAN No. KP :731125085239

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :0173539321
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain SEPAK TAKRAW untuk pasukan SMK KOMPLEKS KLIA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 19 JANUARI 2019

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : PN. NORASHIKIN BINTI JANTAN No. Telefon Sekolah : 06-7917008

Alamat Sekolah : SMK.KOMPLEKS KLIA, 71800 NILAI NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh 22 JANUARI 2019

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : NUR SHIRWAN ADIL BIN ABD LATIF
No. KP : 740919015683 Cop Rasmi
Jawatan: PENGURUS PASUKAN
Tarikh : 22 JANUARI 2019 Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01
PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN SEPAK TAKRAW MSSD SEREMBAN 1

NEGERI : NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS

JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18

Nama Pemain : AMIRUL REEZA BIN ROZLAN

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)
No. Surat Beranak / : BD75241
No. Kad Pengenalan 030217050197
:
KG JIJAN TENGAH
71800 NILAI, NEGERI SEMBILAN
No. Telefon (Rumah): -0126934839

Tingkatan / Tahun : 4 UY Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 2 JANUARI 2019

No. Daftar Pelajar : 5604/16 Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : _________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : KARMILAH BINTI TASLIM No. KP :770223-050-5422

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 0126934839
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain SEPAK TAKRAW untuk pasukan SMK KOMPLEKS KLIA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 19 JANUARI 2019

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : PN. NORASHIKIN BINTI JANTAN No. Telefon Sekolah : 06-7917008

Alamat Sekolah : SMK.KOMPLEKS KLIA, 71800 NILAI NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh 22 JANUARI 2019

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : NUR SHIRWAN ADIL BIN ABD LATIF
No. KP : 740919015683 Cop Rasmi
Jawatan: PENGURUS PASUKAN
Tarikh : 22 JANUARI 2019 Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01
PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN SEPAK TAKRAW MSSD SEREMBAN 1

NEGERI : NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS

JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18

Nama Pemain : AFIF SHAHMIN BIN REDUAN

Alamat Pemain :
(Alamat Rumah)
KUARTERS KLIA KELOMPOK 12 BLOCK E 01-09
No. Surat Beranak / : BD13047 71800 NILAI NEGERI SEMBILAN
No. Telefon (Rumah): - 0197856808
No. Kad Pengenalan 030105-03-0263

Tingkatan / Tahun : 4 UKM Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 2 JANUARI 2019

No. Daftar Pelajar : 5828/16 Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : _________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : REDUAN BIN ISMAIL No. KP :741217-03-5991

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :019-3524948
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain SEPAK TAKRAW untuk pasukan SMK KOMPLEKS KLIA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 19 JANUARI 2019

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : PN. NORASHIKIN BINTI JANTAN No. Telefon Sekolah : 06-7917008

Alamat Sekolah : SMK.KOMPLEKS KLIA, 71800 NILAI NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh 22 JANUARI 2019

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : NUR SHIRWAN ADIL BIN ABD LATIF
No. KP : 740919015683 Cop Rasmi
Jawatan: PENGURUS PASUKAN
Tarikh : 22 JANUARI 2019 Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01
PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN SEPAK TAKRAW MSSD SEREMBAN 1

NEGERI : NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS

JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18

Nama Pemain : AHMAD SHAHRIL BIN AHMAD AZAM

Alamat Pemain :
(Alamat Rumah)
NO 15 , JLN LMN BAKAWALI A/3 , KOTA SERIEMAS
71800 NILAI NEGERI SEMBILAN
No. Surat Beranak / : BB25624 No. Telefon (Rumah): - 0197856808
No. Kad Pengenalan 020925-05-0033

Tingkatan / Tahun : 5 UM Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 2 JANUARI 2019

No. Daftar Pelajar : 5274/15 Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : _________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : SAPINAH BINTI GHANI No. KP : 610706-11-5240

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :013-6128741
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain SEPAK TAKRAW untuk pasukan SMK KOMPLEKS KLIA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 19 JANUARI 2019

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : PN. NORASHIKIN BINTI JANTAN No. Telefon Sekolah : 06-7917008

Alamat Sekolah : SMK.KOMPLEKS KLIA, 71800 NILAI NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh 22 JANUARI 2019

Nama :
No. KP :

AKUANDiakui penama di atas

PENGURUS adalah ahli pasukan
PASUKAN ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan
DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI Majlis sukan Sekolah-sekolah
/ KETUA UNITMalaysia
SUKAN JPN
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : NUR SHIRWAN ADIL BIN ABD LATIF
No. KP : 740919015683 Cop Rasmi
Jawatan: PENGURUS PASUKAN
Tarikh : 22 JANUARI 2019 Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01
PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN SEPAK TAKRAW MSSD SEREMBAN 1

NEGERI : NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS

JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18

Nama Pemain : MUHAMMAD NURSHAHRIN BIN RIDZUAN

Alamat Pemain :
(Alamat Rumah)
NO 129, JALAN CENDRAWASIH 1/7
BANDAR ENSTEK
No. Surat Beranak / : BE92123 71760 LABUNo.
NEGERI SEMBILAN
Telefon (Rumah): - 012296774186
No. Kad Pengenalan 031031100189

Tingkatan / Tahun : 4 UH Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 2 JANUARI 2019

No. Daftar Pelajar : 5759/16 Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : _________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : AZURAIDA BINTI ABAS No. KP :690718-71-5170

No. Telefon (Pejabat) : 03-87777756 No. Telefon bimbit :012-9774186
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain SEPAK TAKRAW untuk pasukan SMK KOMPLEKS KLIA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 19 JANUARI 2019

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : PN. NORASHIKIN BINTI JANTAN No. Telefon Sekolah : 06-7917008

Alamat Sekolah : SMK.KOMPLEKS KLIA, 71800 NILAI NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh 22 JANUARI 2019

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : NUR SHIRWAN ADIL BIN ABD LATIF
No. KP : 740919015683 Cop Rasmi
Jawatan: PENGURUS PASUKAN
Tarikh : 22 JANUARI 2019 Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01
PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN SEPAK TAKRAW MSSD SEREMBAN 1

NEGERI : NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS

JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 18

Nama Pemain : MUHAMMAD HAKIMIE BIN MOHAMAD

Alamat Pemain :
YASIN
(Alamat Rumah)
LOT 3174,JALAN ABDULLAH,KAMPUNG JIJAN
No. Surat Beranak / : 71800 NILAINo.NEGERI SEMBILAN
Telefon (Rumah): - 0197888414
No. Kad Pengenalan 031024011559

Tingkatan / Tahun : 4 UKM Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 2 JANUARI 2019

No. Daftar Pelajar : 5753/16 Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : _________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : MOHAMAD YASIN BIN MAJID No. KP :580915-05-5805

No. Telefon (Pejabat) : - No. Telefon bimbit :0197856808
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain SEPAK TAKRAW untuk pasukan SMK KOMPLEKS KLIA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 19 JANUARI 2019

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : PN. NORASHIKIN BINTI JANTAN No. Telefon Sekolah : 06-7917008

Alamat Sekolah : SMK.KOMPLEKS KLIA, 71800 NILAI NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh 22 JANUARI 2019

Nama :
No. KP :

AKUANDiakui penama di atas

PENGURUS adalah ahli pasukan
PASUKAN ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan
DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI Majlis sukan Sekolah-sekolah
/ KETUA UNITMalaysia
SUKAN JPN
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : NUR SHIRWAN ADIL BIN ABD LATIF
No. KP : 740919015683 Cop Rasmi
Jawatan: PENGURUS PASUKAN
Tarikh : 22 JANUARI 2019 Tarikh :