BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : NEGERI JANTINA : : BOLA TAMPAR NEGERI SEMBILAN L KUMPULAN UMUR: BAWAH 18

M01

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Kad Pengenalan : Tingkatan / Tahun No. Daftar Pelajar : :

: :

MUHAMMAD KHAIRI B. TUN ISHAM KG MASJID BATU 8,LABU NEGERI SEMBILAN

970401 08 5111 4 -

No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

Angka Giliran Peperiksaan PMR/SPM/STPM: __________-______

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : SALIZA BT AHMAD No. KP : 750429 05 5542 No. Telefon bimbit : 013 6443636

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA TAMPAR untuk pasukan P.DICKSON dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh : 1 APRIL 2013

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : Alamat Sekolah : EN MOHD KAVI B. SHAMSUDDIN No. Telefon Sekolah : 06 6471331

SMK DATUK HAJI ABDUL SAMAD 71000 PORT DICKSON Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar 1 APRIL 2013 Tarikh

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Cop Rasmi Tarikh :