PASUKAN B12 Set PTR Set Ke-2 Set Ke-3 PTR Set Ke-2 Set Ke-3 PTR Set

Ke-2 Set Ke-3

PENGISTIHARAN WARNA PASUKAN JERSI PASUKAN JERSI PEMAIN Jersi PG 1 Jersi Seluar Stokin Jersi Seluar Stokin Jersi

Jersi PG 1 Seluar Stokin

B15

B18

KEJOHANAN BOLA SEPAK

MAJLIS SUKAN SEKOLAH SELANGOR MSSS 2013 KUALA SELANGOR 6-10 MEI 2013

STARTING LIST (C-09)

Pasukan A Warna Jersi Warna Jersi Penjaga Gol Tempat Tarikh No. Jersi No. K/P Nama Pemain

No.Per
Pasukan B Warna Jersi Warna Jersi Penjaga Gol Stadium / Padang Masa P S N No. Jersi No. K/P

Kategori : B

Nama Pemain

P S

Tandatangan Jurulatih : Nama Jurulatih :

Tandatangan Jurulatih : Nama Jurulatih :

Pegawai Perlawanan
Pengadil Penolong Pengadil 1 Penolong Pengadil 2 Pegawai Ke-4 Komisioner Perlawanan General Koordinator

Negeri

Tandatangan Komisioner Perlawanan

Tarikh : ..

P=PLAYER ( / )

S=SUBSTITUTE (X)

N =NOT ELIGIBLE (N)

O=INJURED (O)

anan

..

KEJOHANAN BOLA SEPAK

MAJLIS SUKAN SEKOLAH SELANGOR 2013 KUALA SELANGOR 6-10 MEI 2013 BORANG RINGKASAN LAPORAN PERLAWANAN
NO.PERLAWANAN MASA
PASUKAN A: No. PENJARING GOL Minit No. Minit PENJARING GOL

TARIKH VENUE
PASUKAN B: No. Minit

KATEGORI

No.

Minit

No. PEMAIN KELUAR No. PEMAIN MASUK No. KAD KUNING Min.

Minit

No.

Minit PEMAIN KELUAR

No.

Minit

No.

Minit

Minit

No.

Minit PEMAIN MASUK

No.

Minit

No.

Minit

Kes*

No.

Min.

Kes* KAD KUNING

No.

Min.

Kes*

No.

Min.

Kes*

No. KAD MERAH No. SEPAKAN DARI TANDA PENALTI

Min.

Kes*

No.

Min.

Kes* KAD MERAH

No.

Min.

Kes*

No.

Min.

Kes*

(X)

No.

(X) SEPAKAN DARI TANDA PENALTI

No.

(X)

No.

(X)

Laporan insiden : Ada / Tiada (jika ada gunakan lampiran)

Disediakan dan T.T oleh P 4

Disemak, Disahkan dan T.T oleh P

Disahkan dan T.T oleh KP

Nama Pegawai Pasukan A

Nama Pegawai Pasukan B

BORANG PENDAFTARAN PEMAIN MSSM

PERMAINAN/SUKAN NEGERI JANTINA KUMPULAN UMUR

RO1

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah ) No. Surat Beranak No. Telefon (Rumah): Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport, 1 keping lekatkan di sini

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah *No. Angka Giliran UPSR

No.Daftar Sekolah Tahun AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat)

No. KP : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat pihak tuan mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan Alamat Sekolah No. Telefon Sekolah : Tarikh :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : :

Tarikh :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama No. KP Jawatan Tarikh : : : :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Cop Rasmi: Tarikh:

BORANG PENDAFTARAN/MAKLUMAT PEMAIN

PERMAINAN/SUKAN : NEGERI : JANTINA : KUMPULAN UMUR : PEGAWAI PASUKAN BIL NAMA PEGAWAI 1 TN HJ. ISKANDAR BIN YATIMAN 2 EN ROSLAN BIN SULAIMAN 3 EN CHE MOHD AZAM B CHE MUD 4 EN MOHD SHAZNI BIN DASIMAN 5 PEMAIN JSY NAMA PEMAIN HAIQAL AQIMI B BASIRAN MUHAMMAD AMIN B ZULHAMIN MUHAMMAD ARIFF B SHAMSUDDIN MUHAMMAD HAKIM B MUHD NOR MUHD FARHAN ARIF B MOHD RIZA MUHD AYMAN FARES B SASTERO MUHD NORAZLAN B M. MASDAR SHAZRUL AIZUDDIN B SAARI MUHAMMAD ZULFAIZ B ZAMRI MUHD RAHMADTULLAH ASRAF MUHAMMAD RIDWAN B YUSOP MUHAMMAD AIMAN AZIM FAIZMAN BIN ZAHASMI MUHAMMAD AZIM SHAH KHAMDAN MUHAMMAD NABHAN NAJWAN MUHAMMAD SYAFIQ HAIQAL FARIS DANIAL B MOHAMAD IQBAL MUHAMMAD RIZQY ADLISYAM BOLA SEPAK (RENDAH) SELANGOR LELAKI BAWAH 12 TAHUN NO.MYKAD 630501-10-9191 760322-11-5153 810131-11-5495 870311-43-5001 SEKOLAH SK KAMPONG ENDAH SK KAMPONG ENDAH SK KAMPONG ENDAH SK KAMPONG ENDAH NO. HP 60133932210 60136778986 60129539286 60133615320

R02
JAWATAN PENGURUS K. JURULATIH JURULATIH FISIOTERAPI KELAYAKAN

NO.S/BERANAK AS19859 AS19573 AW04549 AW02936 AT16486 AZ93422 AY92907 AW05616 AW05266 BB18523 AW05646 BB18191 BB18809 AZ93496 BB90786 BB90437 BE92136 BL17614

SEKOLAH SK KAMPONG ENDAH SK KAMPONG ENDAH SK KAMPONG ENDAH SK KAMPONG ENDAH SK KAMPONG ENDAH SK KAMPONG ENDAH SK KAMPONG ENDAH SK KAMPONG ENDAH SK KAMPONG ENDAH SK KAMPONG ENDAH SK KAMPONG ENDAH SK KAMPONG ENDAH SK KAMPONG ENDAH SK KAMPONG ENDAH SK KAMPONG ENDAH SK KAMPONG ENDAH SK KAMPONG ENDAH SK KAMPONG ENDAH

POSISI D CD CD RMF LD GK RMF GK RD MF RD LMF RMF F F RMF D RF

PENCAPAIAN

B10

B11

MK

LAIN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah Selangor dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan

Tandatangan Pengesahan Guru Besar Nama : Cop Rasmi :

B10: Tunas Mini Olimpik B11: Karnival Bawah 11 MK: Pusat My Kids Selangor DLL Sekolah lain drp di atas

: : Tn Hj Iskandar Bin Yatiman No. KP : :630501-10-9191 Tarikh : :

Nama

BORANG PENDAFTARAN PEMAIN MSSM

PERMAINAN/SUKAN NEGERI JANTINA KUMPULAN UMUR

MO1

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah ) No. Kad Pengenalan No. Telefon (Rumah): Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport, 1 keping lekatkan di sini

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah *No. Angka Giliran PMR/SPM

No.Daftar Sekolah Tahun AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat)

No. KP : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat pihak tuan mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan Alamat Sekolah No. Telefon Sekolah : Tarikh : 25 MEI 2012

Saya mengesahkan segala keterangan di atas betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : :

Tarikh :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama No. KP Jawatan Tarikh : : : :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Cop Rasmi: Tarikh:

BORANG PENDAFTARAN/MAKLUMAT PASUKAN

PERMAINAN/SUKAN : DAERAH : JANTINA : KUMPULAN UMUR : SENARAI PEGAWAI PASUKAN BIL NAMA PEGAWAI 1 2 3 4 5 SENARAI PEMAIN JSY NAMA PEMAIN NO.MYKAD SEKOLAH NO.TEL.BIMBIT

M02
JAWATAN KELAYAKAN

NO. MYKAD

SEKOLAH

POSISI

PENCAPAIAN

SSM SSN PLD LAIN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah Selangor dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama No. KP Tarikh : : :

Tandatangan PPD Nama : Cop Rasmi :

SSM: Sekolah Sukan Malaysia SSN: Sekolah Sukan Negeri PLD: Pusat Latihan Daerah LAIN: Sekolah lain dr di atas