BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

SUKAN
NEGERI
: KEJOHANAN……………… MSSD PENGERANG TAHUN ……
: JOHOR
R01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: B 12

Nama Pemain : FOTO

ATLET
Alamat Pemain :
(Alamat Rumah) MURID
sila lampirkan 2
gambar ukuran
paspot
No. Surat Beranak / : No. Telefon (Rumah) :
No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :

No. Daftar Pelajar : 4065 Angka Giliran UPSR :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / Penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING MSSD PENGERANG untuk pasukan SK SUNGAI KAPAL
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini.
Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan
yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

07-8263141
Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN SUNGAI KAPAL, JALAN PERSIARAN BAYU DAMAI 2/5, TAMAN BAYU DAMAI,

81620 PENGERANG JOHOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSN / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Majlis Sukan Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSN / Ketua Unit Sukan JPN

Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :