BORANG PENDAFTARAN R02 PASUKAN MSS SELANGOR 2012

PERMAINAN/SUKAN : DAERAH JANTINA : : HOKI PETALING PERDANA KUMPULAN UMUR: 12 THN

Bil 1 2 3 4 5 No Jer

Nama Pegawai

Jawatan

Sekolah

Bil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Nama Pemain

No. KP / NO.S.LAHIR

Sekolah

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang R0

.................................................
Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Tarikh : Nama : No. KP : Tarikh :

....................................................
Penyelia/Penyelaras Sukan Pejabat Pelajaran Daerah

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : HOKI NEGERI NEGERI JANTINA JANTINA : PETALING PERDANA / SELANGOR : : : KUMPULAN UMUR: 12 THN KUMPULAN UMUR:

R01

Nama Pemain Nama Pemain Alamat Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) (Alamat Rumah) No. Surat Beranak No. Surat Beranak : :

: : : :

____________

ukuran pasport, pasport, gambar ukuran ________ ____________ 1 keping lekatkan di sinisini 1 keping lekatkan di ________ ____________

Sediakan 2 keping gambar Sediakan 2 keping

No. Telefon (Rumah): No. Telefon (Rumah): No. Daftar Sekolah : No. Daftar Sekolah :

___________ ___________ ___ ___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : Nama IbuBapa / penjaga : ____ ____ No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : No. Telefon bimbit : No. KP : No. KP :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemainpelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, Saya bapa / penjaga kepada undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan Tandatangan : Tarikh : yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN
Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : Alamat Sekolah : Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar (Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh Nama : (Tandatangan dan Cop Rasmi) No. KP : Tarikh No. Telefon Sekolah : No. Telefon Sekolah :

: AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar. Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar. Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama : No. KP : Cop Rasmi: Jawatan: Tarikh : Tarikh : Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama : No. KP : Cop Rasmi: Jawatan: