Majlis Sukan Sekolah Daerah Hulu Perak

R01
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

SEKOLAH SK KUAK LUAR Kategori L12

MAKLUMAT PESERTA
1 Nama Penuh Ahli : AHMAD IRFAN FAKHRURRAZY BIN ABDUL MU'IZ
2 Jantina : LELAKI
3 No KP / No.S.Kelahiran : 120320100059 Sediakan 2 keping gambar
4 Tarikh Lahir : 20.3.2012 terbaru ukuran paspot.

5 Alamat Rumah : NO. 57, JALAN RAFLESIA 2, TAMAN RAFLESIA,

KG RAMBONG, MUKIM PULAI, 09100, BALING
(1 keping lekatkan di sini)
6 Telefon Rumah : 0197905810
7 No. Daftar Sekolah : 12409174
8 Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : 20.7.2019

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Saya, No. KP,

adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
tersebut adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan) untuk pasukan
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan , undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling, dan syarat-
syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan
akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tanda Tangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / PENOLONG KANAN

Saya, SITI NORFAIEZAH BINTI ABDUL MAJID No. KP,

mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah : SK KUAK LUAR Tel. Sekolah : 04-4779066

14/7/2023
Tanda Tangan Tarikh
Cop Rasmi

AKUAN PENGURUS PASUKAN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah Daerah
Hulu Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.

PENGURUS PASUKAN

T.Tangan :

Nama : RAHMAH BINTI ARIFIN

No. KP : 811104025130
Tarikh : 14/7/2023

Majlis Sukan Sekolah Daerah Hulu Perak

R01
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
 SEKOLAH SK KUAK LUAR Kategori L12

MAKLUMAT PESERTA
1 Nama Penuh Ahli : MUHAMMAD AQIL BIN MUSTAFAKAMAL
2 Jantina : LELAKI
3 No KP / No.S.Kelahiran : 110106020593 Sediakan 2 keping gambar
4 Tarikh Lahir : 6.1.2011 terbaru ukuran paspot.

5 Alamat Rumah :

(1 keping lekatkan di sini)

6 Telefon Rumah :
7 No. Daftar Sekolah : 12118015
8 Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Saya, No. KP,

adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
tersebut adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan) untuk pasukan
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan , undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling, dan syarat-
syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan
akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tanda Tangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / PENOLONG KANAN

Saya, SITI NORFAIEZAH BINTI ABDUL MAJID No. KP,

mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah : SK KUAK LUAR Tel. Sekolah : 04-4779066

14/7/2023
Tanda Tangan Tarikh
Cop Rasmi

AKUAN PENGURUS PASUKAN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah Daerah
Hulu Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.

PENGURUS PASUKAN

T.Tangan :

Nama : RAHMAH BINTI ARIFIN

No. KP : 811104025130
Tarikh : 14/7/2023

Majlis Sukan Sekolah Daerah Hulu Perak R01

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU
 SEKOLAH SK KUAK LUAR Kategori L12

MAKLUMAT PESERTA
1 Nama Penuh Ahli : MOHAMAD ZIYAD HAZIQ BIN YUSOF
2 Jantina : LELAKI
3 No KP / No.S.Kelahiran : 110209020211
Sediakan 2 keping gambar
4 Tarikh Lahir : 11.02.2011 terbaru ukuran paspot.

5 Alamat Rumah :

(1 keping lekatkan di sini)

6 Telefon Rumah :
7 No. Daftar Sekolah : 12117732
8 Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Saya, No. KP,

adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
tersebut adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan) untuk pasukan
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan , undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling, dan syarat-
syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan
akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tanda Tangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / PENOLONG KANAN

Saya, SITI NORFAIEZAH BINTI ABDUL MAJID No. KP,

mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah : SK KUAK LUAR Tel. Sekolah : 04-4779066

14/7/2023
Tanda Tangan Tarikh
Cop Rasmi

AKUAN PENGURUS PASUKAN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah Daerah
Hulu Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.

PENGURUS PASUKAN

T.Tangan :

Nama : RAHMAH BINTI ARIFIN

No. KP : 811104025130
Tarikh : 14/7/2023

Majlis Sukan Sekolah Daerah Hulu Perak

R01
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

SEKOLAH SK KUAK LUAR Kategori L12

MAKLUMAT PESERTA
 1 Nama Penuh Ahli : PUTERA NURILHAM BIN ABDULLAH
2 Jantina : LELAKI
3 No KP / No.S.Kelahiran : 110525081139
4 Tarikh Lahir : 25.5.2011
5 Alamat Rumah :

6 Telefon Rumah :
7 No. Daftar Sekolah : 12043737
8 Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Saya, No. KP,

adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
tersebut adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan) untuk pasukan
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan , undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling, dan syarat-
syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan
akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tanda Tangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / PENOLONG KANAN

Saya, SITI NORFAIEZAH BINTI ABDUL MAJID No. KP,

mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah : SK KUAK LUAR Tel. Sekolah : 04-4779066

14/7/2023
Tanda Tangan Tarikh
Cop Rasmi

AKUAN PENGURUS PASUKAN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah Daerah
Hulu Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.

PENGURUS PASUKAN

T.Tangan :

Nama : RAHMAH BINTI ARIFIN

No. KP : 811104025130
Tarikh : 14/7/2023

Majlis Sukan Sekolah Daerah Hulu Perak

R01
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

SEKOLAH SK KUAK LUAR Kategori L12

MAKLUMAT PESERTA
1 Nama Penuh Ahli : AHMAD RAFIQUL ABRAR BIN RAHMAT
2 Jantina : LELAKI

Sediakan 2 keping gambar

 3 No KP / No.S.Kelahiran : 131225020353
4 Tarikh Lahir : 25.12.2013
5 Alamat Rumah :

6 Telefon Rumah :
7 No. Daftar Sekolah : 13091073
8 Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Saya, No. KP,

adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
tersebut adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan) untuk pasukan
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan , undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling, dan syarat-
syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan
akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tanda Tangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / PENOLONG KANAN

Saya, SITI NORFAIEZAH BINTI ABDUL MAJID No. KP,

mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah : SK KUAK LUAR Tel. Sekolah : 04-4779066

14/7/2023
Tanda Tangan Tarikh
Cop Rasmi

AKUAN PENGURUS PASUKAN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah Daerah
Hulu Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.

PENGURUS PASUKAN

T.Tangan :

Nama : RAHMAH BINTI ARIFIN

No. KP : 811104025130
Tarikh : 14/7/2023

Majlis Sukan Sekolah Daerah Hulu Perak

R01
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

SEKOLAH SK KUAK LUAR Kategori L12

MAKLUMAT PESERTA
1 Nama Penuh Ahli : ILMA NUR ARIFA BINTI KHARUL AZMI
2 Jantina : PEREMPUAN
3 No KP / No.S.Kelahiran : 120731141234
Sediakan 2 keping gambar
4 Tarikh Lahir : 31.7.2012 terbaru ukuran paspot.
 5 Alamat Rumah :

6 Telefon Rumah :
7 No. Daftar Sekolah : 12714153
8 Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Saya, No. KP,

adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
tersebut adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan) untuk pasukan
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan , undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling, dan syarat-
syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan
akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tanda Tangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / PENOLONG KANAN

Saya, SITI NORFAIEZAH BINTI ABDUL MAJID No. KP,

mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah : SK KUAK LUAR Tel. Sekolah : 04-4779066

14/7/2023
Tanda Tangan Tarikh
Cop Rasmi

AKUAN PENGURUS PASUKAN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah Daerah
Hulu Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.

PENGURUS PASUKAN

T.Tangan :

Nama : RAHMAH BINTI ARIFIN

No. KP : 811104025130
Tarikh : 14/7/2023

Majlis Sukan Sekolah Daerah Hulu Perak

R01
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

SEKOLAH SK KUAK LUAR Kategori L12

MAKLUMAT PESERTA
1 Nama Penuh Ahli : NUR IZZATUL MUSFIRAH BINTI RAHMAT
2 Jantina : PEREMPUAN

3 No KP / No.S.Kelahiran : 120613120862 Sediakan 2 keping gambar

terbaru ukuran paspot.
4 Tarikh Lahir : 12.6.2012
5 Alamat Rumah :
(1 keping lekatkan di sini)
 6 Telefon Rumah :
7 No. Daftar Sekolah : 12715254
8 Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Saya, No. KP,

adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
tersebut adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan) untuk pasukan
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan , undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling, dan syarat-
syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan
akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tanda Tangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / PENOLONG KANAN

Saya, SITI NORFAIEZAH BINTI ABDUL MAJID No. KP,

mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah : SK KUAK LUAR Tel. Sekolah : 04-4779066

14/7/2023
Tanda Tangan Tarikh
Cop Rasmi

AKUAN PENGURUS PASUKAN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah Daerah
Hulu Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.

PENGURUS PASUKAN

T.Tangan :

Nama : RAHMAH BINTI ARIFIN

No. KP : 811104025130
Tarikh : 14/7/2023

Majlis Sukan Sekolah Daerah Hulu Perak

R01
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

SEKOLAH SK KUAK LUAR Kategori L12

MAKLUMAT PESERTA
1 Nama Penuh Ahli : NURYN MADIYAH BINTI IRSYAD DANISH KHOR
2 Jantina : PEREMPUAN
3 No KP / No.S.Kelahiran : 110620020318
Sediakan 2 keping gambar
4 Tarikh Lahir : 31.7.2012 terbaru ukuran paspot.

5 Alamat Rumah :

(1 keping lekatkan di sini)

 6 Telefon Rumah :
7 No. Daftar Sekolah : 12222137
8 Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Saya, No. KP,

adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
tersebut adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan) untuk pasukan
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan , undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling, dan syarat-
syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan
akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tanda Tangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / PENOLONG KANAN

Saya, SITI NORFAIEZAH BINTI ABDUL MAJID No. KP,

mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah : SK KUAK LUAR Tel. Sekolah : 04-4779066

14/7/2023
Tanda Tangan Tarikh
Cop Rasmi

AKUAN PENGURUS PASUKAN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah Daerah
Hulu Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.

PENGURUS PASUKAN

T.Tangan :

Nama : RAHMAH BINTI ARIFIN

No. KP : 811104025130
Tarikh : 14/7/2023