PERMAINAN/SUKAN
NEGERI / DAERAH
: ___________________________________
: __________________________________
MO1
JANTINA : ________________KUMPULAN UMUR: __________
Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :____________________________________________________________ No. Telefon Sekolah _____________
_____________________________________________________________________________________________________________
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
_______________________________ _______________________
( Tandatangan ) Nama Penuh & Cop Rasmi) Tarikh
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
____
Pengurus Pasukan Pengetua Sekolah / Penolong Kanan Kokurikulum
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :