BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN / SUKAN
MSSM DAERAH
JANTINA
: ______________________________
: ______________________________
: ______________________________
M01
KUMPULAN UMUR : ______________________________

Nama Pemain __________________________________________________________________ sediakan 2 keping

gambar ukuran passport
Alamat Pemain ____________________________________________________________________
(alamat rumah) ____________________________________________________________________ 1 keping lekatkan di sini
No Kad Pengenalan _______________________________No Telefon (rumah) _________________
Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah ______________No. Pendaftaran Pelajar ______________
Tingkatan _____________________ Tarikh Lahir ______________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa / Penjaga ____________________________________________ No. KP ______________________________

No. Telefon (Pejabat) ___________________________________ No. Telefon Bimbit ______________________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keteranga di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya
juga membenarkan anak / jagaan didaftarkan sebagai ____________________ untuk pasukan ______________________________
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah
keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang kejohanan tersebut.

Tandatangan : ____________________________ Tarikh : _____________________

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : _____________________________________ No. Telefon Sekolah : _______________
Alamat Sekolah : _____________________________________________________________________
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

_____________________________________ _______________________
(Tandatangan dan cop rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai kejohanan / pertandingan Majlis Sukan-Sukan Sekolah-Sekolah
Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar

_______________________________ _________________________________________________
Pengurus pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi :
Jawatan :
Tarikh : Tarikh :