1. Nama : ______________________________________________________
Lim Pei San (sila lekatkan
gambar di sini)
2. No. K/P : ______________________________________________________
3. No. Telefon : _____________________(HP)_________________(Rumah)
_____________________(Pej.) ___________________(Faks) (untuk kegunaan pas petugas)
4. Alamat e-mel :________________________________________________________
5. Alamat Rumah : _______________________________________________________
_______________________________________________________
6. Alamat Tempat Kerja : _______________________________________________________
_______________________________________________________
7. Jawatan Sekarang : _______________________________________________________
8. Kelulusan Akademik : _______________________________________________________
9. Jawatan yang dipohon : - Ketua Tempat Mengundi (KTM)
- Kerani Pengundian/Kerani Mengira Undi (KP/KMU)
- Kerani Penyemak Daftar Pemilih (KPDP)
- Pemandu Arah Pusat Mengundi (PAPM)
(Sila tandakan √ di kotak yang berkenaan)
Saya tiada halangan untuk membenarkan beliau bertugas dalam Pilihan Raya Umum Dewan
Undangan Negeri Pulau Pinang Ke-15
Tandatangan :
Nama dan Cop Rasmi:
Tarikh :