LAMPIRAN T1

BUTIR-BUTIR CALON TAPISAN KEUTUHAN SURUHANJAYA PENCEGAHAN RASUAH

MALAYSIA (SPRM) TAHUN 2016 (MANDATORI)

PERINGATAN
Semua ruangan hendaklah dipenuhkan. Jika tidak berkenaan tulis ‘TIDAK BERKENAAN’ jika
tiada, tulis ‘TIADA’.

A 1. GELARAN : _______

2. NAMA : ________________________________________________

3. NO. KAD PENGENALAN

3.1 (BARU) : : ____________________ 3.2 (LAMA) : ___________

4. NO. PASSPORT / NO. POLIS/ NO. TENTERA : -

5. TARIKH LAHIR : __________ 6. TEMPAT LAHIR : _____________-

7. BANGSA : __________ 8. AGAMA :____________

9. JANTINA : __________ 10. WARGANEGARA : _____________

11. GRED JAWATAN TERKINI : ______

12. GELARAN JAWATAN TERKINI : ______________________________

______________

13. SKIM PERKHIDMATAN : ______________________________

14. GAJI HAKIKI SEBULAN : __________________

15. TEMPAT BERTUGAS : _________________________________

16. ALAMAT SURAT MENYURAT : __________________ TEL: __________

___________________
____________________
 17. ALAMAT RUMAH : _________________ TEL: ____________
__________________
__________________
18. EMEL RASMI PEGAWAI : ___________________________________

BUTIR-BUTIR PASANGAN CALON (Jika berkaitan)

B. 1. NAMA ISTERI / SUAIMI :

_______________________________________

2. NO. KAD PENGENALAN ISTERI / SUAMI

3.1 (BARU) : _________________ 3.2 (LAMA) : ____________

3. NO. PASSPORT / NO. POLIS / NO.

TENTERA PASANGAN (JIKA ADA, SILA
NYATAKAN) :

4. JAWATAN / PEKERJAAN ISTERI / SUAMI :

_________________________________________

5. ALAMAT PEJABAT ISTERI / SUAMI :

______________________________________________
______________________________________________

DENGAN INI, SAYA SEPERTI NAMA DI ATAS MENGESAHKAN MAKLUMAT-

MAKLUMAT DI ATAS ADALAH BENAR DAN SAHIH.

___________________________ ___________________________
(TARIKAH ) (TANDATANGAN PEMOHON)