KOPERASI PENGAJAR KEMAHIRAN BERHAD( B-5-1736 )

d/a. : Pusat Latihan Pengajar & Kemahiran Lanjutan (CIAST),

Jalan Petani 19/1, Seksyen 19, 40900 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan.
Email : koperasipengajar@gmail.com , WEB : www.komahir.my
Tel : 03-55438392 / Faks : 03-55438394, HP. : 019-3849529

BORANG PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA

Tarikh Didaftarkan : ____________________ No. Keahlian Anggota : ____________________

Keputusan Permohonan Menjadi Anggota :

______________________
Diluluskan / Tidak Diluluskan Setiausaha

Nama Penuh

No. Kad Pengenalan - -

Jantina ( L / P ) Bangsa Agama

( M, C, I, L )

Alamat Rumah

Alamat Pejabat

Jabatan/Bahagiian/Unit

No. Telefon Pejabat

No. Telefon Bimbit

Email
Nama : _____________________________________ Nama
_____________________________________
No. K.P : _____________________________________ No. K.P
Hubungan : _____________________________________ Hubungan
Alamat : _____________________________________ Alamat
_____________________________________
_____________________________________
No. Telefon : _____________________________________ No. Telefon
Email : _____________________________________ Email
: _______________________________
_______________________________
: _______________________________
: _______________________________
: _______________________________
_______________________________
_______________________________
: _______________________________
: _______________________________

Nama : _____________________________________ Nama : _______________________________

_____________________________________ _______________________________
No. K.P : _____________________________________ No. K.P : _______________________________
Hubungan : _____________________________________ Hubungan : _______________________________
Alamat : _____________________________________ Alamat : _______________________________
_____________________________________ _______________________________
_____________________________________ _______________________________
No. Telefon : _____________________________________ No. Telefon : _______________________________
Email : _____________________________________ Email : _______________________________
NOTA : 2 orang penama sudah mencukupi, tetapi Jika lebih dari 4 orang penama, sila buat lampiran. Sekiranya
terdapat sebarang perubahan tentang PENAMA / WASI di atas, sila maklumkan kepada Koperasi Pengajar
Kemahiran Berhad secara bersurat atau mengisi borang penama / wasi yang baru.
WASI : Merupakan seseorang yang diamanahkan untuk menerima wang simpanan dan hendaklah
diagihkan mengikut Hukum Syarak iaitu hukum faraid (bagi yang beragama Islam)

Bahawa saya mengaku, segala keterangan yang diberikan adalah benar dan jika diterima menjadi Anggota, saya bersedia
mematuhi segala syarat – syarat dalam Undang – Undang Kecil Koperasi yang ada dan sebarang pindaan yang akan di
buat dari semasa ke semasa. Saya juga bersetuju membenarkan Koperasi Pengajar Kemahiran Berhad memotong Yuran
Keahlian dan Yuran Share (sekiranya berkenaan) tersebut di atas dan sekiranya pada bila – bila masa jua pun ada wang
terhutang kepada Koperasi ini termasuk hutang – hutang sebagai peminjam atau penjamin Anggota lain. Ketua Pejabat
boleh dengan Permintaan Koperasi ini memotong wang tersebut dari gaji dan membayar wang ini kepada Koperasi.
Bahawasanya saya bukan seorang muflis atau seorang yang didaftarkan di bawah “The Registration Of Criminal and
Undesirable Act, 1969 ”

……………………………………………………………………
Tandatangan :
Nama :
Tarikh :