Formulir Seleksi Calon Pegawai Setempat

KBRI TOKYO

1. DATA PRIBADI
Nama lengkap : ____________________________________________________
Nama pangilan : _________________________ Jenis Kelamin: L/P(*)
Tempat / Tanggal lahir : ______________________________________________
Agama : _______________________________

Kebangsaan : _______________________________
Alamat tempat tinggal : ______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
No. Telepon : ______________________________
Alamat e-mail : _____________________________________________________
Status perkawinan (*) : Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda

2. DATA KELUARGA
Hubungan Nama L/P Usia Pend. Terakhir Pekerjaan
Ayah L
Ibu P
Suami / Istri
Anak I
Anak II
Anak III

3. PENDIDIKAN FORMAL
Jenjang Nama Institusi Kota Jurusan Thn. Masuk Thn. Lulus Gelar
S2
S1
Akademi
SMA
SMP
SD
4. RIWAYAT PEKERJAAN (mulai dari yang terakhir)
Periode Nama Perusahaan Kota Bidang Jabatan Pendapatan
Usaha per Bulan

5. BAHASA YANG DIKUASAI (BS = Baik Sekali, B = Baik, C = Cukup, K =

Kurang)
Macam Bahasa Mendengar Berbicara Membaca Menulis
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan:

Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh KBRI Tokyo, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataaan ini tidak benar.

……………………,
………………………………
Yang membuat pernyataan,

………………………………….