DAFTAR RIWAYAT HIDUP FORM 2

BAKAL CALON ANGGOTA DPRD

KABUPATEN/KOTA ……………………………..
PROVINSI ………………………………..

A. IDENTITAS DIRI/KELUARGA
1. Nama Lengkap :
2. Tempat/Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan terakhir :
6. Pekerjaan :
7. Alamat Rumah :

8. Alamat Kantor* :

9. Status Perkawinan :
10. Nama Istri/Suami
11. Jumlah anak

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Tahun :
2. Tahun :
3. Tahun :
4. Tahun :
5. Tahun :
6. Tahun :

C. RIWAYAT ORGANISASI/PARTAI
1. Tahun :
2. Tahun :
3. Tahun :
4. Tahun :
5. Tahun :

D. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Tahun :
2. Tahun :
3. Tahun :
4. Tahun :
5. Tahun :

______________, __________________ 20
Hormat Saya

(_______________________________)
Nama/Tanda Tangan
*) Tidak wajib diisi