FORMULIR
PENDAFTARAN
SANTRI BARU
TAHUN AJARAN 2016-2017
NAMA : ____________________________________________
ALAMAT : ____________________________________________
: ____________________________________________
1
SURAT PERMOHONAN MENJADI SANTRI
Kepada Yth.
Ustadz Pimpinan
Ponpes Yatim Al-Wafa Bogor
di-tempat
Alamat : _______________________________________________________
: _______________________________________________________
dengan segala kerendahan hati dan penuh harapan memohon kepada Ustadz untuk diterima
menjadi santri Ponpes Yatim Al-Wafa Bogor Tahun Pelajaran 2016-2017.
Dan sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku, maka dengan sepenuh hati saya berjanji
untuk mematuhi ketentuan-ketentuan dan beberapa peraturan sebagai berikut:
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, kiranya dapat diterima. Amin.
Ikut memohon,
Orangtua/Wali Calon Santri,
(…………………..……………………….) (……….…………..……………………….)
2
Nomor Pendaftaran* : ........... FORM B.1 | 2016
* Diisi panitia
** Coret yang tidak perlu
*** Kosongkan bila tidak ada
DATA PRIBADI
DATA IDENTITAS PRIMER
1. Nama Lengkap Calon Santri : ___________________________________________________
2. Nomor Induk* : ___________________________________________________
3. Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________________________________
4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan**
5. Agama : ISLAM
6. Anak Ke - : ___________________________________________________
7. Status : Yatim/Non-Yatim**
8. Alamat Santri : ___________________________________________________
: ___________________________________________________
: ___________________________________________________
9. a). Diterima di Pesantren ini di kelas* : I / II / III / Takhossus**
b). Pada Tanggal* : ___________________________________________________
c). Semester* : I (satu) / II (dua)**
10. a). Nama Sekolah/Madrasah Asal : ___________________________________________________
b). Alamat Sekolah/Madrasah Asal : ___________________________________________________
11. a). Ijazah SD/MI Tahun*** : ___________________________________________________
b). Nomor Ijazah*** : ___________________________________________________
12. a). STTB/SKHU SD/MI Tahun*** : ___________________________________________________
b). Nomor STTB/SKHU*** : ___________________________________________________
DATA KESEHATAN
1. Golongan Darah : A / B / AB / O**
2. Tinggi/Berat Badan : ........... cm/ ............. kg
3. Riwayat Penyakit : ___________________________________________________
4. Kelainan Jasmani/Fisik : ___________________________________________________
DATA ORANGTUA/WALI
1. Nama Ayah Kandung*** : ________________________ (Masih hidup/Meninggal)**
2. Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________________________________
3. Agama : ________________ 4. Kewarganegaraan : WNI/WNA**
5. Pendidikan : SD / SMP / SMA / Dipl. / S1 / S2 / S3 / Lainnya (....................)**
6. Pekerjaan : ___________________________________________________
7. Alamat Tinggal : ___________________________________________________
: ___________________________________________________
: ___________________________________________________
8. Telepon/HP : ___________________________________________________
3
Nomor Pendaftaran* : ........... FORM B.2 | 2016
* Diisi panitia
** Coret yang tidak perlu
*** Kosongkan bila tidak ada
DATA PRIBADI
DATA ORANGTUA/WALI (Lanjutan)
1. Nama Ibu Kandung*** : ________________________ (Masih hidup/Meninggal)**
2. Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________________________________
3. Agama : ________________ 4. Kewarganegaraan : WNI/WNA**
5. Pendidikan : SD / SMP / SMA / Dipl. / S1 / S2 / S3 / Lainnya (....................)**
6. Pekerjaan : ___________________________________________________
7. Alamat Tinggal : ___________________________________________________
: ___________________________________________________
: ___________________________________________________
8. Telepon/HP : ___________________________________________________
_____________________________
1. Nama Wali*** : ___________________________________________________
2. Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________________________________
3. Agama : ________________ 4. Kewarganegaraan : WNI/WNA**
5. Pendidikan : SD / SMP / SMA / Dipl. / S1 / S2 / S3 / Lainnya (....................)**
6. Pekerjaan : ___________________________________________________
7. Alamat Tinggal : ___________________________________________________
: ___________________________________________________
: ___________________________________________________
8. Telepon/HP : ___________________________________________________
Mengetahui,
Orangtua/Wali Calon Santri,
(…………………..……………………….) (……………………………………………….)
4
Nomor Pendaftaran* : ........... FORM C.1 | 2016
KELOMPOK SOAL A
1. Data Pribadi
Nama Lengkap : ___________________________________________________
Nama Panggilan : ___________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________________________________
Alamat Asal : ___________________________________________________
: ___________________________________________________
Bahasa sehari-hari : ___________________________________________________
Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang sesuai dengan keadaan dan hati nurani Antum
7. Selain mendaftar ke Pesantren ini, apakah Antum juga mendaftar ke tempat lain? .....................
Dimana itu?.....................................................................(kosongkan bila tidak ada)
5
Nomor Pendaftaran* : ........... FORM C.2 | 2016
11. Bagaimana keadaan lingkungan tempat tinggal anda? (coret yang tidak perlu)
(1.) Antum tinggal bersama : ...................................................................................................................
(2.) Status rumah : Milik sendiri / Menyewa / Kontrak / Rumah dinas / Asrama / Lainnya
(3.) Keadaan rumah : Besar / Sedang / Kecil
(4.) Bahan rumah : Tembok / Setengah tembok / Bambu anyam(Gedhek/Bilik/Tabing)
(5.) Suasana rumah : Tenang / Cukup / Ramai
(6.) Lingkungan rumah : Dekat tempat ibadah / Pertokoan / Tempat hiburan / Perkampungan /
Daerah pelajar(pendidikan) / Daerah pedalaman / Hutan
12. Apa rencana Antum setelah menjadi santri di Ponpes Yatim Al-Wafa’ Bogor ini?
(1.) ........................................................................................................................................................
(2.) ........................................................................................................................................................
(3.) ........................................................................................................................................................
13. Apa rencana Antum setelah tamat belajar dari Ponpes Yatim Al-Wafa’ Bogor ini?
a. Melanjutkan kuliah b. Mencari pekerjaan c. Membantu orangtua
d. Menikah e. Mencari Beasiswa luar negri f. Tidak ada rencana
15. Menurut pikiran Antum sekarang, apa kesulitan yang mungkin timbul dalam mencapainya?
(1.) ........................................................................................................................................................
(2.) ........................................................................................................................................................
(3.) ........................................................................................................................................................
6
Nomor Pendaftaran* : ........... FORM C.3 | 2016
7. Suka mengambil uang keluarga tanpa ijin 27. Sulit untuk belajar teratur
8. Ada dorongan untuk berbohong / berbuat 28. Merasa sangat perlu/penting untuk
tidak jujur belajar Agama
29. Suka meremehkan ketika orang lain
9. Tidak sadar mengambil barang orang lain
sedang bicara
10. Merasa sering menyakiti orang lain 30. Sering pergi tanpa pamit Orangtua
11. Merasa dimanja orangtua 31. Minder jika bicara di depan umum
12. Merasa diabaikan oleh orangtua 32. Bangga dengan sosok Ayah
16. Pilihan belajar tidak sama dengan pilihan 36. Ada keinginan mencoba mode/gaya/style
orangtua berpakaian baru
17. Merasa mulai mencintai seseorang 37. Boros dalam menggunakan uang
20. Ingin meniru gaya iklan/film di TV/Bioskop 40. Pernah jadi juara (sebutkan di bawah!)
7
Nomor Pendaftaran* : ........... FORM C.4 | 2016
1. SAYA BERJANJI AKAN PATUH DAN TA’AT KEPADA ALLAH DAN ROSUL-NYA
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2. SAYA BERJANJI AKAN DISIPLIN BELAJAR DAN BERIBADAH
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3. SAYA BERJANJI TIDAK AKAN MEROKOK DAN MENDENGARKAN MUSIK
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
4. SAYA BERJANJI AKAN PATUH TERHADAP BIMBINGAN DAN BINAAN ASATIZD
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
5. BILA MELANGGAR PERATURAN, SAYA TERIMA HUKUMAN DENGAN IKHLAS
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Calon Santri,
(………………………………………….)