FORMAT I : PERNYATAAN PIMPINAN BALAI

PENGAJIAN

PERNYATAAN PIMPINAN BALAI PENGAJIAN

No:_________________
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Nama Balai Pengajian :
Tahun Berdiri :
Alamat Balai Pengajian :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data yang diberikan dalam doumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya.
2. Saya bertanggung jawab atas jawaban dan pernyataan yang diberikan dalam dokumen
ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Pernyataan ini dibuat pada :

Tanggal,____/____/2021
Di_________________

Pimpinan Balai Pengajian

Materai
Rp.6000,-

(Nama/Tanda tangan/Stempel)

Catatan:

1. Tanda tangan harus mengenai materai,

2. Bubuhkan stempel Balai Pengajian
 FORMAT II : DATA IDENTITAS BALAI
PENGAJIAN
TAHUN 2021

DATA INDENTITAS BALAI PENGAJIAN TAHUN 2021

1. Nama Balai Pengajian :

2. Nomor Izin Operasional :
3. Alamat Bali Pengajian :
Kecamatan ;
Kab/Kota (coret salh satu) :
Telepon dan Fax/e-mail :
No.Hp/WA Pimpinan :
E-mail :
4. Status Balai Pengajian : Milik Sendiri
Masyarakat
Lembaga Wakaf
Lainnya *…………
5. Nama Lembaga (Akte Notaris) : _____________________________________
6. No Akte Pendirian Terakhir :______________________________________
7. Akun Media Sosial (jika ada) : Facebook :…….. Instagram:…..
Twitter :…….. Lainnya :…..

Pimpinan Balai Pengajian

(Nama/Tanda tangan/Stempel)

*diisi sesuai dengan status tempat

 FORMAT III : SURAT REKOMENDASI/SURAT
DOMISILI
DARI KEUSYIK SETEMPAT

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

1. Keusyik Gampong….Kecamatan….Kabupaten….dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Yang bersangkutan adalah penduduk Gampong…. Kecamatan….Kabupaten ….. serta

merupakan Pimpinan Balai Pengajian …. Dan sepanjang pengamatan kami Balai
Pengajian tersebut aktif dalam rangka melaksanakan proses pengajian dan belajara
mengajar Pendidikan agama.

3. Berkenaan dengan hal tersebut pihak kami mendukung penuh pelaksanaan pengajian di
Balai tersebut dan tidak menaruh keberatan apabila pihak Bapak memasukkan Balai
Pengajian tersebut dan tidak menaruh keberatan apabila pihak Bapak memasukkan Balai
Pengajian tersebut dalam database Balai Pengajian Pemerintah Aceh.

4. Demikian surat rekomendasi ini kami keluarkan untuk Dpat dipergunakan seperlunya.

(nama gampong),…. (tanggal),…. (bulan),… (tahun)

keuchik

(Nama/Tanda tangan/Stempel)
 FORMAT IV: BIODATA PIMPINAN BALAI
PENGAJIAN

BIODATA PIMPINAN BALAI PENGAJIAN….

Gampong…..Kec…..Kab…..

1. Nama :
2. Nama Panggilan Akrab :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
5. Jenis Kelamin :
6. Pekerjaan :
7. Status :
8. Nama Istri :
9. Nama Anak :
10. No. HP :
11. Nama Orang Tua :
a.Nama Ayah :
b. Nama Ibu :
12. Pendidikan Formal :
a.SD/MIN……………………………………………………. TAMAT TAHUN.
b. SMP/MTSN………………
………………………………... TAMAT TAHUN.
c.SMA/SMK/MAN…………………………………………...TAMAT TAHUN.
d. UNIVERSITAS…………
…………………………………. TAMAT TAHUN.
e.PASCASARJANA……………………………………….....TAMAT TAHUN.
13. Pendidikan Pondok Pesantren :
a.Dayah………………………. Tahun.
b. Dayah………………………. Tahun.
14. E-mail :
15. Media Sosial (jika ada) :
a.Facebook :
b. Twitter :
c.Dan lainnya :
16. Rujukan Guru Dayah :
a.Nama :
b. Pimpinan Dayah :
c.No.Hp :
17. Peran dalam masyarakat :
a.…
b. …
c.Dst…

Hormat kami,
 FORMAT IV: BIODATA PIMPINAN BALAI
PENGAJIAN

BIODATA DEWAN GURU BALAI PENGAJIAN….

Gampong…..Kec….Kab….

1. Nama :
2. Nama Panggilan Akrab :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
5. Jenis Kelamin :
6. Alamat :
a.Dusun :
b. Gampong :
c.Kecamatan :
d. Kabupaten :
7. Pekerjaan :
8. Status :
9. Nama Istri :
10. Nama Anak :
11. No. HP :
12. Nama Orang Tua :
a. Nama Ayah :
b. Nama Ibu :
13. Pendidikan Formal :
a. SD/MIN……………………………………………………. TAMAT TAHUN
b. SMP/MTSN………………………………………………... TAMAT TAHUN
c. SMA/SMK/MAN…………………………………………... TAMAT TAHUN
d. UNIVERSITAS……………………………………………. TAMAT TAHUN
e. PASCASARJANA………………………………………..... TAMAT TAHUN
14. Pendidikan Pondok Pesantren :
a. Dayah………………………. Tahun.
b. Dayah………………………. Tahun.
15. E-mail :
16. Media Sosial (jika ada) :
a.Facebook :
b. Twitter :
c.Dan lainnya :
17. Rujukan Guru Dayah :
a.Nama :
b. Pimpinan Dayah :
c.No.Hp :
18. Peran dalam masyarakat :
a.…
b….
c.Dst…
19. Pengalaman Mengajar :
a.…
b. Dst…

Hormat kami,

(Nama/Tanda tangan/Stempel)
Note: Diperbanyak sesuai jumlah dewan guru