PDDIKTI Pangkalan Data Pendidikan Tinggi Stiper Kutim

DATA MAHASISWA

NIM :
Nama :
Tempat lahir :
Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
NIK :
Agama :
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional):
Kewarganegaraan :
Jalan :
RT : RW : NO Rumah:
Nama Dusun/kelurahan :
Nama Kecamatan :
Kode Pos :
Jenis Tinggal :
Alat Transportasi :
Tepon rumah/hp :
Email :

DATA Orang Tua / Wali

AYAH
NIK :
Nama :
Tgl Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan :
No HP :

IBU
NIK :
Nama :
Tgl Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan :
No HP :

WALI
NIK :
Nama :
Tgl Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan :
No HP :
Sangatta 2023
Catatan : Yang Bersangkutan,
1. Wajib di Isi
2.harap diisi dengan benar sebagai data pelaporan KOPERTIS
3.Untuk data mahasiswa diisi sesuai izasah terakhir  
NIM:
REGISTRASI MAHASISWA
 Tahun
Semester :….......(Genap/Ganjil **) Akademik :20
/20

Yang bertandatangan dibawah

Nama :
Nim :
Tempat Tgl Lahir :
Jurusan/ Program
:
Studi
Alamat :
Kode Pos :

No. Telp/ HP :
IP Semester Lalu :
IP Kumulatif* :

SKS Kumulatif
Sampai Semester ini :
Status Kerja :

Dengan ini menyatakan diri untuk registrasi/daftar ulang sebagai mahasiswa STIPER KUTAI TIMUR
Program Studi….......................................pada Semester…...................Tahun Akademik 20….../20…....
dan akan mentaati semua peraturan yang berlaku di STIPER KUTIM.

sangatta, 20
yang bersangkutan

pas foto 3x4 (1)

lembar
       
NIM :

Catatan :
Ditulis dengan huruf balok/capital
* : Jika belum ada tidak perlu diisi
**:Coret yang tidak perlu
 BIODATA MAHASISWA STIPER KUTAI TIMUR
1. Nama :
2. NIM :
3. Program Studi :
4. Tempat/Tgl Lahir :
5. Jenis Kelamin : PRIA/WANITA *
6. Agama :
7. Golongan Darah : O/A/B/AB *
8. Alamat Asal :

9. Alamat Sekarang :

10. No HP :
11. Asal SMA/SMK : Kota/Kab:
Propinsi :
Jurusan :
12. Status Kerja : Bekerja /Tidak Bekerja *
13. Instansi Kerja :
14. Penghasilan /Bln : +/- Rp

15. Status Pernikahan : Menikah/Belum Menikah *

16. Nama Istri/ Suami :
17. Pekerjaan Istri/Suami :
18. Penghasilan Istri/Suami :
19. Jumlah Anak : Orang

20. Nama Orang Tua

a. Ayah : (Masih Hidup/Meninggal)
b. Ibu : (Masih Hidup/Meninggal)
21. Penghasilan Orang Tua : +/- Rp
22. Alamat Orang Tua :

23. Jumlah Sodara Kandung a. Laki-laki : Orang

b. Perempuan : Orang
24. Jumlah saudara kandung yang masih Sekolah/Kuliah:
25. Yang membiayai Kuliah anda saat ini :

Demikian biodata ini saya isi dengan lengkap dan sejujurnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Sangatta, 20

 
Keterangan : NIM.
 * Harap diisi dengan benar sebagai data pelaporan KOPERTIS

Coret jawaban yang tidak sesuai

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MAHASISWA STIPER KUTAI TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIM :
3. Prodi/KS :
4. TTL :
5. Jenis Kelamin :
6. Pekerjaan :
7. Agama :
8. Alamat :
9. No HP :
10. Alamat Orang Tua :

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

1. Sanggup mengikuti semua kegiatan akademik yang dipersyaratkan dengan penuh semangat.
2. Sanggup menjaga nama baik Almamater STIPER KUTIM.
3. Sanggup menjaga ketertiban dan mentaati semua peraturan yang berlaku.
4. Sanggup mengikuti kegiatan Intra/Ekstrakulikuler sesuai minat dan bakat yang saya miliki.
5. Bersedia membayar bantuan Pelaksaan Pendidikan yang ditetapkan oleh STIPER KUTIM.
6. Apabila saya tidak mentaati peraturan yang telah ditetapkan oleh STIPER KUTIM, saya sanggup menerima
sanksi berupa :
a. Tidak diperkenankan mengikuti perkuliahan dalam jangka waktu tertentu.
b. Dicabut hak dan kewajibanya sebagai mahasiswa dalam jangka waktu tertentu (Skorsing).
c. Dikeluarkan dari STIPER KUTIM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab.

Sangatta, 20
Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000

NIM.
 SURAT IZIN BELAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NPK/ID :
Jabatan :
Instansi :
Alamat Instansi :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang tersebut di bawah ini

Nama :
Status :
INstansi :

Adalah benar-benar bekerja pada instansi yang saya pimpin dan yang bersangkutan saat ini sedang menjalani
studi di Sekolah Tinggi Pertanian (STIPER) Kutai Timur. Oleh karena itu, kepada yang bersangkutan di
berikan izin penuh untuk mengikuti semua kegiatan perkuliahaan dan praktikum yang telah ditetapkan oleh
STIPER.

Surat izin belajar ini saya berikan kepada yang bersangkutan mulai………………sampai masa aktif
perkuliahan berakhir.

Demikian surat izin ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sangatta, 20
Pimpinan Instansi,

Materai
Rp. 10.000

NIP/NPKI/ID