SEKOLAH TINGGI PERTANIAN (STIPER)

KUTAI TIMUR
Jln. SoekarnoHatta No. 1 SangattaKutaiTimur, Kalimantan TimurKodePos 75387
Telp. 05492031985

PDDIKTI - Pangkalan Data Pendidikan Tinggi Stiper Kutim

Data Mahasiswa

Nama :
NIM :
TTL :
Jenis Kelamin :
Agama :
NIK/e-KTP :
NISN :
Kewarganegaraan :
Jalan :
Dusun/Kelurahan :
Nomor Rumah, RT, RW :
Kode Pos :
Kecamatan :
Jenis Tinggal :
Alat Transportasi :
Nomor HP :
Email :

Data Orang Tua dan Wali

Ayah
NIK/e-KTP :
Nama :
Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan :
Nomor HP :

Ibu
NIK/e-KTP :
Nama :
Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan :
Nomor HP :

Wali
Nama :
Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan :
Nomor HP :

Sangatta,.....20
Yang Bersangkutan,
Pas Photo
3x4
1 lbr

………………………………………………..
NIM.
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
MAHASISWA STIPER KUTAI TIMUR

1. Nama :
2. Nim :
3. Program Studi :
4. TTL :
5. Jenis Kelamin :
6. Pekerjaan :
7. Agama :
8. Alamat dan No. Hp :
9. Alamat Orang Tua :

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
Saya bersedia selama menjadi Mahasiswa STIPER Kutai Timur :

1. Sanggup mengikuti semua kegiatan akademik yang dipersyaratkan dengan penuh semangat.
2. Sanggup menjaga nama baik Almamater STIPER Kutai Timur.
3. Sanggup menjaga ketertiban dan mentaati semua peraturan yang berlaku.
4. Sanggup mengikuti kegiatan Intra/Ekstrakurikuler sesuai minat dan bakat yang saya miliki.
5. Bersedia membayar bantuan Pelaksanaan Pendidikan yang ditetapkan oleh STIPER Kutai Timur.
6. Apabila saya tidak mentaati peraturan yang telah ditetapkan oleh STIPER Kutai Timur, saya sanggup menerima
sanksi berupa :
a. Tidak diperkenankan mengikuti perkuliahan dalam jangka waktu tertentu.
b. Dicabut hak dan kewajibannya sebagai mahasiswa dalam jangka waktu terntu (Skorsing).
c. Dikeluarkan dari STIPER Kutai Timur.

Demikian perynataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab.

Sangatta, …………20….
Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000

…………………………………….
NIM……..

SURAT IJIN BELAJAR

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NPK/ID :
Jabatan :
Instansi :
Alamat Instansi :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang tersebut dibawah ini

Nama :
Status :
Instansi :

Adalah benar-benar bekerja pada instansi yang saya pimpin dan yang bersangkutan saat ini sedang menjalani studi di
Sekolah Tinggi Pertanian (STIPER) Kutai Timur. Oleh karena itu, kepada yang bersangkutan diberikan izin penuh
untuk mengikuti semua kegiatan perkuliahan dan praktikum yang telah ditetapkan oleh STIPER Kutim.
Surat izin belajar ini saya berikan kepada yang bersangkutan mulai………………..sampai masa aktif perkuliahan
berakhir.
Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sangatta,………20…..
Pimpinan Instansi,

Materai
Rp. 10.000

……………..
NIP/NPK/ID……………..