KOP INSTANSI

Nomor Surat : Tanggal Surat

Hal : Permohonan Akun Pimpinan PT dan Admin PT
Lampiran :-

Kepada Yth.
Direktur Akademik Pendidikan Tinggi Vokasi
Direktorat Jenderal Pendidikan Vokasi
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi
Di Jakarta

Sehubungan dengan adanya penyelenggaraan kegiatan Program Pemberdayaan Masyarakat Desa

(P2MD) melalui laman P2MD, maka kami mengajukan permohona akun dengan rincian sebagai
berikut:

(* Dokumen ini untuk ditandatangani oleh Pejabat Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan)
A. Perguruan Tinggi (PT)
Kode PT : 005016
Nama Institusi/Lembaga : Politeknik Negeri Lhokseumawe
Alamat Lengkap : ...........
No. Tlp : ...........
Email : ...........

B. Pimpinan PT Bidang Kemahasiswaan

Nama Lengkap : ...........
Jabatan : ...........
NIP : ...........
No. Tlp/HP : ...........
Email Pribadi : ...........
Email Kemahasiswaan : ...........

C. Operator
Nama Lengkap : ...........
No.Telp/HP : ...........
Email Pribadi : ...........

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terima kash
....................,.....................2023
jabatan_ttd ??,
Nama institusi

$TTD

nama_ttd ??
NIP. nip_ttd ??