A1-TUK-

DAFTAR

FORMULIR PENDAFTARAN TUKTIK

TEMPAT UJI KOMPETENSI TEKNOLOGI INFORMASI & KOMUNIKASI

Terima kasih atas kesediaan untuk menjadi TUKTIK. Lengkapi data di bawah ini dengan jelas,
benar dan akurat untuk kemudian diproses oleh LSK-TIK. Namun sebelumnya, pastikan bahwa
semua persyaratan sebagai TUKTIK telah dipelajari dengan seksama dan terpenuhi.

DATA LEMBAGA/INSTITUSI
Kota/Kabupaten*) – Propinsi :

Nama Lembaga :

NILEK / No.Ijin Lembaga : Akreditasi : P.Kinerja :

Tahun Didirikan : Web-site :

Lokasi Lembaga :  Kota Besar  Kota Kecil  Pinggiran Kota  Pedesaan

E-mail Lembaga :
(sebagai alamat korespondensi)

Alamat Lembaga :

Kelurahan / Kecamatan

Kota/kabupaten. Kode Pos :

(coret salah satu)

No. Telp. Lembaga : No. Faks. :

Jenis Program Kursus : 1.

(2 tertinggi pesertanya)

2.

Nama Pimpinan Lembaga HP.

:
Email.

Nama Penanggungiawab HP.

:
Pendidikan Email.

Nama Penanggungjawab HP.

:
Administrasi Email.

diisi dengan data sebenarnya dan lengkap,

Pimpinan Lembaga
tgl. . . . . . . . . .
( .......................... )
INFORMASI UMUM
Jawab dan uraikanlah pertanyaan seputar informasi umum di bawah ini dengan singkat dan jelas.
Tulislah jawaban-nya persis di bawah masing-masing pertanyaan di lembar ini pula.

1. Uraikan secara singkat profil lembaga/instusi Anda.

2. Jika lembaga/institusi Anda adalah cabang atau pemegang waralaba, tulislah nama
lembaga pusat-nya atau pe-waralaba-nya.
3. Jika lembaga/institusi Anda juga menyelenggarakan pendidikan formal, sebutkanlah jenis
program dan jenjang yang diselenggarakan.
4. Jika lembaga/institusi Anda bukan lembaga pendidikan, sebutkan jenis usaha yang
dilakukan.
5. Sebutkan jumlah peserta didik sesuai jenis program yang diselenggarakan setiap bulan
atau periode-nya.
6. Tulislah alasan lembaga/institusi Anda ingin menjadi TUKTIK.
7. Jika lembaga/institusi Anda sudah menjadi Tempat Ujian lainnya, sebutkan nama
programnya.
8. Tulislah berapa kali setahun lembaga/institusi Anda akan mengadakan Uji Kompetensi TIK
ini.
9. Tulislah strategi lembaga/institusi Anda untuk merekrut peserta didik dari
lembaga/institusi lain-nya.
10. Tulislah strategi publikasi dan promosi lembaga/institusi Anda sebagai TUKTIK untuk
menarik minat masyarakat mengikuti Uji Kompetensi TIK.
11. Tulislah strategi lembaga/institusi Anda melakukan jejaring dengan lembaga/institusi
terkait di daerah Anda.
12. Berikan data pengurus yang akan ditugaskan sebagai Ketua-TUKTIK, Admin-TUKTIK
dan Tenaga Teknis TUKTIK. (jabatan pengurus TUKTIK tidak boleh ganda dan
merangkap jabatan lain sebagai Penguji Uji Kompetensi TIK atau Pengawas Uji Kompetensi
TIK)

 Ketua-TUKTIK
Nama lengkap (berikut gelar) : .........................................
Tempat/Tgl.Lahir : .........................................
HP dan e-mail : .........................................

 Admin-TUKTIK
Nama lengkap (berikut gelar) : .........................................
Tempat/Tgl.Lahir : .........................................
HP dan e-mail : .........................................

 Tenaga Teknis-TUKTIK
Nama lengkap (berikut gelar) : .........................................
Tempat/Tgl.Lahir : .........................................
HP dan e-mail : .........................................

PELAYANAN PRIMA = KOMPETEN

LSK-TIK
verified: 20-12-2012
www.lsktik.com info@lsktik.com