, …........................

2022

Perihal : Permohonan Bantuan Pendaftaran Universitas Terbuka (UT)

Kepada
Yth. Tim Pendidikan Pelatihan
di Divisi SDM

Sehubungan konfirmasi keikutsertaan saya sebagai peminat untuk mengikuti Program

Pendidikan Tinggi di UT, maka saya mengajukan untuk dibantu dalam hal pendaftaran secara
kolektif bersama karyawan lainnya. Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
NIP :
Jabatan :
Cabang Mekaar :
Area :
Region :
Unit / Cabang ULaMM :
Divisi :
Menyatakan bahwa saya adalah benar karyawan PNM dan sanggup mengikuti Program
Pendidikan Tinggi di UT dengan mematuhi ketentuan yang berlaku serta menjaga nama baik
perusahaan sampai dengan selesai program serta menyanggupi untuk melakukan pembayaran
biaya kuliah per semester sebesar Rp. 1.300.000,- (satu juta tiga ratus ribu rupiah) sesuai
dengan waktu yang ditetapkan. Pembayaran akan dilakukan secara mandiri dan juga saya
bersedia memberikan kewenangan kepada perusahaan untuk melakukan
pemindahbukuan/pemotongan dari gaji/hak-hak yang didapat dari perusahaan dalam rangka
pemenuhan kewajiban tersebut.

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan support Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Hormat saya, Orang tua/suami/istri,

Materai
Rp.10.000

(Nama Lengkap & Tanda Tangan) (Nama Lengkap & Tanda Tangan)
 SURAT PERSETUJUAN
KEIKUTSERTAAN PROGRAM PENDIDIKAN TINGGI
DI UNIVERSITAS TERBUKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
NIP :
Jabatan :
Cabang Mekaar :
Unit / Cabang ULaMM :
Area :
Region :

Bertindak sebagai atasan langsung serta memberikan persetujuan untuk dapat

mengikuti Program Pendidikan Tinggi di Universitas Terbuka yang turut difasilitasi
penyelenggaraannya oleh PT PNM (Persero), kepada :

Nama Lengkap :
NIP :
Jabatan :
Cabang Mekaar :
Unit / Cabang ULaMM :
Area :
Region :

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karyawan, Atasan, SDM

(Nama Lengkap & Tanda Tangan) (Nama Lengkap & Tanda Tangan) (Nama Lengkap & Tanda Tangan)
 SURAT KUASA PENDEBETAN/
PEMOTONGAN GAJI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : …………………………………………………….
NIP : …………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………….
Perusahaan : …………………………………………………….

Selanjutnya disebut “PEMBERI KUASA”

Dengan ini memberikan kuasa dengan hak subtitusi kepada HENRY YK
PANGEMANAN, selaku Kepala Divisi Pengelolaan dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia PT Permodalan Nasional Madani (Persero) yang berkedudukan dan berkantor
di Menara PNM Lantai 7, Jalan H. Cokong, Kuningan Center Lot 1, Karet Kuningan -
Setiabudi, Jakarta Selatan 12940, selanjutnya disebut “PENERIMA KUASA” ;

----------------------------------------------- K H U S U S -------------------------------------------------
Untuk melakukan pemotongan/pendebetan gaji atau hak-hak yang didapat dari
perusahaan dan untuk melakukan penyetoran atau pembayaran yang diperlukan atas
gaji atau hak-hak yang didapat dari perusahaan guna pelunasan seluruh pinjaman
Pemberi Kuasa dan atau kewajiban yang timbul berdasarkan kewajibannya sebagai
peserta program pendidikan tinggi yang terdaftar melalui PT Permodalan Nasional
Madani (Persero);
Kuasa mana diberikan untuk sekarang dan nantinya agar dapat dipergunakan
sebagaimana maksud pemberian kuasa ini.
Surat kuasa ini tidak akan berakhir karena sebab apapun juga dengan
mengesampingkan Pasal 1813 Kitab Undang Undang Hukum Perdata yang berlaku di
Indonesia kecuali apabila seluruh kewajiban atau hutang-hutangnya telah lunas.
Penerima kuasa dengan ini dibebaskan dari segala tuntutan hukum dan akibat hukum
lain yang timbul karena surat kuasa ini.
Demikian, surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 2022
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa,

Materai
Rp.10.000

………………………………. ……………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
NIP :
Jabatan :
Cabang Mekaar :
Area :
Region :
Unit / Cabang ULaMM :
Divisi :

Menyatakan bahwa saya benar merupakan Karyawan PNM dan akan mengikuti Program
Pendidikan Tinggi di Universitas Terbuka bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku serta akan
menjaga nama baik perusahaan sampai dengan selesai program, serta menyanggupi untuk
melakukan pembayaran biaya kuliah per semester sebesar Rp. 1.300.000,- (satu juta tiga ratus
ribu rupiah) sesuai dengan waktu yang ditetapkan. Pembayaran akan dilakukan secara mandiri
dan saya bersedia memberikan kewenangan kepada perusahaan untuk melakukan
pemindahbukuan/pemotongan dari gaji/hak-hak yang didapat dari perusahaan dalam rangka
pemenuhan kewajiban tersebut, jika pada saat masa perkuliahan berlangsung saya
mengajukan pengunduran diri sebagai Karyawan PNM, maka saya akan bertanggung jawab
secara pribadi atas pembayaran biaya kuliah per semester yang sedang berjalan.

Demikian, surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 2022

Materai
Rp.10.000

……………………………….