, …........................

2023

Perihal : Permohonan Bantuan Pendaftaran Perbanas Institute

Kepada
Yth. Tim Pendidikan Pelatihan
di Divisi HCD

Sehubungan konfirmasi keikutsertaan saya sebagai peminat untuk mengikuti Program

Pendidikan Tinggi di Perbanas Institute, maka saya mengajukan untuk dibantu dalam hal
pendaftaran secara kolektif bersama karyawan lainnya. Saya yang bertanda tangan di bawah
ini :
Nama Lengkap :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Cabang PNM :
Divisi :
Menyatakan bahwa saya adalah benar karyawan PNM dan sanggup mengikuti Program
Ekstensi di Perbanas Institute dengan mematuhi ketentuan yang berlaku serta menjaga nama
baik perusahaan sampai dengan selesai program serta menyanggupi untuk melakukan
pembayaran biaya kuliah per bulannya sebesar Rp. 1.562.500,- (satu juta lima ratus enam
puluh dua ribu lima ratus rupiah) selama 20 bulan sesuai dengan waktu yang ditetapkan.
Pembayaran akan dilakukan secara mandiri dan juga saya bersedia memberikan kewenangan
kepada perusahaan untuk melakukan pemindahbukuan/pemotongan dari gaji/hak-hak yang
didapat dari perusahaan dalam rangka pemenuhan kewajiban tersebut.

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Mengetahui
Hormat saya, Orang tua/suami/istri,

Materai
Rp.10.000

(Nama Lengkap & Tanda Tangan) (Nama Lengkap & Tanda Tangan)
 SURAT PERSETUJUAN
KEIKUTSERTAAN PROGRAM PENDIDIKAN TINGGI
DI PERBANAS INSTITUTE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Cabang PNM :

Bertindak sebagai atasan langsung serta memberikan persetujuan untuk dapat

mengikuti Program Pendidikan Tinggi di Universitas Terbuka yang turut difasilitasi
penyelenggaraannya oleh PT PNM, kepada :

Nama Lengkap :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Cabang PNM :

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karyawan, Atasan, MSU/SDM

(Nama Lengkap & Tanda Tangan) (Nama Lengkap & Tanda Tangan) (Nama Lengkap & Tanda Tangan)
 SURAT KUASA PENDEBETAN/
PEMOTONGAN GAJI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : …………………………………………………….
NIP : …………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………….
Perusahaan : …………………………………………………….

Selanjutnya disebut “PEMBERI KUASA”

Dengan ini memberikan kuasa dengan hak subtitusi kepada NANDA HAZRA S, selaku
Kepala Divisi Human Capital Services and Policy PT Permodalan Nasional Madani yang
berkedudukan dan berkantor di Menara PNM Lantai 7, Jl. Kuningan Mulia, RT.3/RW.1,
Menteng Atas, Kecamatan Setiabudi, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota
Jakarta 12980, selanjutnya disebut “PENERIMA KUASA” ;

----------------------------------------------- K H U S U S -------------------------------------------------
Untuk melakukan pemotongan/pendebetan gaji atau hak-hak yang didapat dari
perusahaan dan untuk melakukan penyetoran atau pembayaran yang diperlukan atas
gaji atau hak-hak yang didapat dari perusahaan guna pelunasan seluruh pinjaman
Pemberi Kuasa dan atau kewajiban yang timbul berdasarkan kewajibannya sebagai
peserta program pendidikan tinggi yang terdaftar melalui PT Permodalan Nasional
Madani;
Kuasa mana diberikan untuk sekarang dan nantinya agar dapat dipergunakan
sebagaimana maksud pemberian kuasa ini.
Surat kuasa ini tidak akan berakhir karena sebab apapun juga dengan
mengesampingkan Pasal 1813 Kitab Undang Undang Hukum Perdata yang berlaku di
Indonesia kecuali apabila seluruh kewajiban atau hutang-hutangnya telah lunas.
Penerima kuasa dengan ini dibebaskan dari segala tuntutan hukum dan akibat hukum
lain yang timbul karena surat kuasa ini.
Demikian, surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 2023
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa,

Materai
Rp.10.000

………………………………. …………………………