1.

Lampiran Contoh Surat

KOP SURAT INSTANSI

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA PULSA DARI INSTANSI SATKER
PESERTA

Sehubungan dengan persyaratan Pelatihan Skrining Bayi Baru Lahir

Bagi Dokter, Bidan dan Perawat di Puskesmas Angkatan … yang
diselenggarakan oleh Bapelkes Mataram Kerjasama dengan Poltekkes
Kemenkes Maluku, Tahun 2023 saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………
Satuan Kerja : ………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima pulsa yang
bersumber dari satuan kerja. Jika dikemudian hari ditemukan
pelanggaran atas pernyataan di atas, maka saya siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini
saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

........, ……………… 2023

Mengetahui Hormat Saya,

Kepala Satker, Pembuat Pernyataan

TTD TTD
Nama Lengkap dengan Gelar Nama Lengkap Peserta dengan Gelar
NIP ........................................ NIP ..................................................
 2. Contoh format surat tugas (Disesuaikan)

KOP SURAT INSTANSI

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menugaskan
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Maksud dan Tujuan : Sebagai Peserta pada Pelatihan Pelatihan Skrining Bayi
Baru Lahir Bagi Dokter, Bidan dan Perawat di Puskesmas
Angkatan … Kerjasama Bapelkes Mataram dengan
Poltekkes Maluku Tahun 2023
Tanggal :…
Tempat : Puskesmas/ Dinas Kesehatan/ Instansi masing-masing
peserta

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal
Kepala Satker

TTD Stempel Basah

Nama Kepala Satker
NIP.