DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT

UPTD PUSKESMAS BRANG REA

Jl. Baso Busing No. 05 Desa Desa beru Kec. Brang Rea KSB
E-mail: pkmbrangrea@dikes.sumbawabaratkab.go.id
SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI
Nomor : /PKM-BR /IV/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta :
2. NIP :
3. Pangkat/Gol. :
4. Jenis Jabatan Fungsional :
5. Jenjang jabatan fungsioal sekarang :
6. Jenis Kelamin :
7. Tempat, tanggal lahir :
8. Pendidikan terakhir :
9. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat instansi kerja :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor telp instansi kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini
benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan bukti
fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan
perundang – undangan yang berlaku.

Taliwang, 2023
Peserta Uji Kompetensi

Materai
10000

(…………………………………..)

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

( ) ( )
NIP. NIP.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT
UPTD PUSKESMAS BRANG REA
Jl. Baso Busing No. 05 Desa Desa beru Kec. Brang Rea KSB
E-mail: pkmbrangrea@dikes.sumbawabaratkab.go.id
SURAT REKOMENDASI
Nomor : /PKM-BR /IV/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ibrahim, A.Md.Kep

NIP : 196912101992031009
Pangkat/Gol : Penata Tk I/ III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan rekomendasi untuk mengikuti uji kompetensi pejabat fungsional kesehatan,

kepada :

Nama :
NIP. :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
Unit Kerja :

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Taliwang,..............................2023
Kepala UPTD
Puskesmas…./ Direktur
RSUD....................

(...........................................)
NI