Pasfoto

berwarna
3x4

SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI KOMPETENSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional :
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang :
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, tanggal lahir :
7. Pendidikan terakhir :
8. Nomor Ponsel aktif :
9. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat instansi kerja :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor telp instansi kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini adalah benar dan jika di kemudian hari
ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang
– undangan yang berlaku.

Mengetahui, Sungai Loban, 07 Februari 2023

Kepala Puskesmas Sebamban I Peserta Uji Kompetensi

Materai
10.000

H. Mahfuddin, SKM.,MM Muhammad Mujiburrahman, AMK

Nip. 19700512 199101 1 003 Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEBAMBAN I
Alamat: Jln. Blok A Desa Sari Mulya Kecamatan Sungai Loban
KabupatenTanah Bumbu Email Puskesmassebamban1@gmail.com

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan (Fungsional) :

Untuk mengikuti uji kompetensi perpindahan jabatan / kenaikan jenjang / alih kategori / promosi /
pengangkatan kembali paska penyesuaian)* jabatan fungsional kesehatan ke jenjang jabatan fungsional
........................................................................)** dan sudah tersedia formasi untuk jabatan yang akan
diduduki.

Demikian surat rekomendasi ini agar digunakan sebagaimana mestinya.

)* coret sesuai keperluan

)** isi dengan jabatan dan jenjang yang akan diuji

Kepala Dinas/Direktur,

Tandatangan cap basah

Nama

NIP