Lampiran I :

KOP INSTANSI
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCA KARYA SATYA

1. Nama Lengkap

2. Tempat, Tanggal Lahir

3. NIP

4. Pendidikan Terakhir

5. Pangkat/ Golongan Ruang Terakhir (TMT)

6. SK CPNS ( No dan Tanggal SK )

7. Jabatan Terakhir ( No dan Tanggal SK )

8. Jenis Kelamin

Tanda kehormatan yang sudah di miliki (

9. Nomor, Tanggal dan Tahun Keppres )

10. Konvensi NIP baru dari BKN

11. Hukuman Disiplin

(Jenis, Nomor, dan TMT dijatuhi hukuman
s.d selesai )

12. CTLN ( Nomor, dan TMT CLTN s.d Selesai

Mengetahui, Bagansiapiapi, Mei 2023

Kepala Perangkat Daerah Hormat Saya

Nama Nama
NIP NIP
Lampiran II :

KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN Nomor
: 860 /BKPSDM-PPIP/2019/….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ROY AZLAN, AP, M.Si
NIP. : 19750413 199503 1 002
Pangkat/golongan ruang : Pembina Utama Muda ( IV/c )
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya manusia Kab. Rokan Hilir.
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama : dr. MHD. ISA ANSARI, Sp.PD
NIP : 19740707 2002121 007
Pangkat/golongan ruang : Penata (III/c)
Jabatan : dokter spesialis penyakit dalam
Instansi/Tempat tugas : RSUD dr. RM. Pratomo Bagansiapiapi Kab. Rokan
Hilir
Bahwa yang bersangkutan dalam 1 (satu) tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin
tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Bagansiapiapi, 1 Mei 20232019

KEPALA PERANGKAT DAERAH

Nama
Pangkat
NIP