NOTA DINAS

NOMOR : KP.04.03/1/1723/2023

Yth : Seluruh PNS di Lingkungan KKP Kelas I Denpasar

Dari : Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas I Denpasar.
Hal : Pemberian Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya bagi pegawai di
Lingkungan Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas I Denpasar.
Tanggal : 10 April 2023

Menindaklanjuti Surat Edaran dari Plt. Kepala Biro Organisasi dan SDM Kemenkes nomor
KP.04.03/A.IV/1870/2023 tanggal 30 Maret 2023 tentang Pemberian Tanda Kehormatan
Satyalancana Karya Satya Tahun 2023, maka bersama ini disampaikan hal-hal sebagai
berikut:

1. Daftar nama pegawai yang sudah memenuhi kriteria untuk mendapatkan Tanda
Kehormatan Satyalancana Karya Satya. (daftar terlampir)

2. Persyaratan dokumen kelengkapan usulan sebagai berikut :

a. SK CPNS
b. SK Kenaikan Pangkat terakhir
c. SK jabatan terakhir (SK Jabatan Struktural/ SK Jabatan Fungsional/ SK Jabatan
Pelaksana);
d. Daftar Riwayat Hidup (dibuat sesuai format dalam lampiran)

3. Syarat dokumen sebagaimana dimaksud dalam poin 2 di atas, wajib di unggah ke

dalam akun PDM (Pemutakhiran Data Mandiri) masing-masing melalui link :
https://ropeg.kemkes.go.id/pemutakhirandata/index.rpd dengan ketentuan :
a. Dokumen diunggah sesuai dengan kategori dan tahun arsip/berkas sesuai dengan
tahun arsip/berkas tersebut ditetapkan/dikeluarkan.
b. Daftar Riwayat Hidup diunggah pada Kategori Dokumen Lainnya dengan Kategori
Arsip Dokumen Dalam Negeri dengan memilih Tahun terbit Dokumen tahun 2023
pada kolom keterangan ditulis DRH_masabakti2023

4. Bagi PNS yang telah memiliki masa kerja cukup, memenuhi persyaratan, belum pernah
menerima Tanda Kehormatan dan Tanda Penghargaan, tetapi namanya tidak tercantum
dalam daftar yang kami sampaikan, dapat diusulkan dalam Proses pengusulan Tanda
Kehormatan Satyalancana Karya Satya Tahun 2023 melalui
https://sites.google.com/view/tambahanusulan/home

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas I

Denpasar,

Dr. Anak Agung Ngurah Kusumajaya, SP. MPH

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 1
Surat nomor : KP.04.03/1/1723/2023
Tanggal : 10 April 2023

TEMPAT, PANGKAT / USULAN

NO NAMA NIP JABATAN
TANGGAL LAHIR GOL SLKS
1 I MADE 196904021993031001 Bukittinggi, 02 Pembina, IV/a Perencana Ahli SLKS XXX
SWASTIKA April 1969 Muda Tahun
BUDIARTA, SKM.,
MPH
2 GUSTI AYU SRI 197207061993032001 Denbatas, Penata, III/c Analis Pengelolaan SLKS XXX
SWANDEWI, SE Tabanan, 06 July Keuangan APBN Tahun
1972 Ahli Muda
3 NI LUH MADE 197103051993032002 Melaya, 05 Penata Tk. I, Epidemiolog SLKS XXX
ANDRIANI, March 1971 III/d Kesehatan Penyelia Tahun
A.Md.Kes
4 I PUTU 198402232012121001 Lodtunduh, Penata Muda, Epidemiolog SLKS X
ARIMBAWA, SKM Gianyar, 23 III/a Kesehatan Ahli Tahun
February 1984 Pertama
5 NI MADE SUSANTI 199007202012122001 Waingapu, Penata Muda, Sanitarian Mahir SLKS X
Sumba Timur, 20 III/a Tahun
July 1990
6 NI NENGAH 198810152012122002 Karangasem, 15 Penata Muda Epidemiolog SLKS X
WIDARSANI, SKM October 1988 Tk. I, III/b Kesehatan Ahli Tahun
Pertama
7 P SRI PARAMITHA 199008202012122001 Denpasar, 20 Pengatur Tk. I, Sanitarian Terampil SLKS X
DEWI August 1990 II/d Tahun

8 I PUTU AGUS 197903142012121001 Denpasar, 14 Penata Muda, Pengelola Barang SLKS X

DARMAWAN March 1979 III/a Milik Negara Tahun

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 2
Surat nomor : KP.04.03/1/1723/2023
Tanggal : 10 April 2023

FORM DAFTAR RIWAYAT HIDUP

USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA

1. Nama Lengkap
2. Tempat, Tanggal Lahir
3. NIP
4. Pendidikan Terakhir (TMT)
5. Pangkat, Golongan Ruang Terakhir
(TMT)
6. SK CPNS (No dan Tanggal SK, TMT)
7. Jabatan Terakhir (TMT)
8. Jenis Kelamin Pria / Wanita *)
9. Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki
(Nomor dan tanggal Keppres)
10. Konversi NIP Baru dari BKN
11. Hukuman disiplin
(Jenis, Nomor, dan TMT dijatuhi
hukuman s.d selesai)
12. CLTN
(Nomor dan TMT CLTN s.d selesai)

Ditetapkan di
Tanggal

Jabatan Atasan Langsung,

(ttd+stempel) (ttd)
Nama Atasan Langsung Nama Calon Penerima TK
NIP NIP

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)